Реабилитация после микродискэктомии

В нашей клинике применяются различные методики лечения патологии межпозвонковых дисков поясничного и шейного отделов позвоночника:

Удаление межпозвонковой грыжи диска с использованием микроскопа. Операция проводится из разреза 2-3 см в зависимости от конституции пациента. Использование микроскопа позволяет лучше визуализировать нервную ткань, которая во время операции находится в глубине раны, что позволяет минимализировать травму тканей во время операции.

Эндоскопическое удаление межпозвонковой грыжи.

Эндоскопические операции – это минимально-инвазивный метод лечения с использованием пункционного доступа (через прокол-разрез). Операции выполняются под общим или местным наркозом в зависимости от каждой конкретной ситуации.

Рекомендациями ведущего нейрохирургического института России микродискэктомия (удаление грыжи диска под микроскопом) признана золотым стандартом, однако, метод эндоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков также рекомендован к использованию в качестве метода лечения грыж межпозвонкового диска.

Метод эндоскопического удаления грыж диска имеет определенные преимущества.

Через разрез длинной около 1.5 см под рентгенологическим контролем вводится дилататор, который расширяет мягкие ткани и позиционируется в положении оптимального доступа к патологии по поводу которой выполняется оперативное вмешательство.

Затем удаление грыжи диска проходит под непосредственным визуальным контролем, в водной среде, то есть в рану постоянно подается физиологический раствор, что позволяет уменьшить рубцово- спаечный процесс, а также улучшает послеоперационное восстановление нервного корешка и мышц спины.

В зависимости от локализации грыжевого выпячивания межпозвоночного диска смещение нервного корешка может быть значительным, что может привести к возникновению легкого онемения или слабости в ноге, которые проходят через 2-3 дня после операции. Это в послеоперационном периоде может потребовать назначения нейротропной (питающей нервную ткань) терапии.

Поэтому в нашей клинике мы придерживаемся тактики послеоперационного нахождения в стационаре в течение 3-5 дней. Однако, после эндоскопического удаления межпозвонковой грыжи в исключительных случаях возвращение к труду возможно уже на следующий день после операции, при условии соблюдения пациентом строгих рекомендаций.

Относительно утверждения о том, что после операции по удалению грыжи межпозвонкового диска неельзя сидеть в течение 1 месяца возможна дискуссия. Мы не нашли исследований, указывающих на то, что при условии того, что пациент не садится после операции в течение месяца, у него не возникает рецидива грыжи диска.

Скорее это зависит от того насколько склерозирован диск, какое количество ткани межпозвонкового диска удалено и насколько большой разрыв произошел в фиброзном кольце межпозвонкового диска.

При этом рекомендации относительно запрета на положение сидя в послеоперационном периоде по большей части обусловлены тем, что в положении сидя нагрузка на межпозвонковый диск увеличивается на 200 %, и в этом случае оставшиеся ткани диска выпадают в просвет позвоночного канала.

Есть статистические данные, по которым рецидив грыжи межпозвонкового диска встречается в 4-6% случаев. В случае возникновения рецидива повторное оперативное вмешательство решает проблему на 100 процентов.

При этом основной проблемой при операциях по поводу рецидива грыжи межпозвонкового диска является рубцово- спаечный процесс.

При возникновении рецидива грыжи диска после эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска рубцово- спаечный процесс минимален, поэтому при возникновении данного неприятного и для пациента и для хирурга осложнения повторная операция имеет меньше рисков, чем повторная операция после микродискэктомии.

Реабилитация после микродискэктомии

Для межпозвонковых дисков L1-L2; L2-L3; L3-L4; L4-L5 возможен латеральный доступ, когда эндоскоп вводится сбоку и удаление грыжи проводится без визуализации нервного корешка, чисто артроскопическим доступом (внутрисуставным) через фораминальное отверстие. Преимущества данного вмешательства очевидно.

Не происходит вскрытия желтой связки, рубцово-спаечный процесс в просвете позвоночного канала отсутствует, таким образом, так называемый синдром неудачно оперированного позвоночника (FBSS- faild back surgery syndrome).

А основным этиологическим фактором развития данного синдрома является спаечный процесс в области оперативного вмешательства.

Однако, то, что не происходит вскрытия желтой связки в некоторых случаях не является преимуществом, когда имеется спинальный стеноз необходимо добиться увеличения резервного пространства в позвоночном канале, в таких случаях оперативное вмешательство лучше провести из заднего доступа с удалением гипертрофированной желтой связки.
Перед латеральным доступом часто приходится проводить компьютерную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника для предоперационного планирования траектории введения тубуса, чтобы предотвратить повреждение внутренних органов.
В послеоперационном периоде при отсутствии выраженного неврологического дефицита до операции, возможна выписка из стационара на 3 сутки, если неврологический дефицит до операции существовал длительное время, может потребоваться время для проведения курса консервативной терапии.

Лазерная вапоризация межпозвоночного диска.

Операция проводится без разреза под местной анестезией, через прокол под контролем рентгеновского аппарата в диск вводится лазер и “выпаривает” диск.

Декомпрессия межпозвонкового диска.

Операция также проводится под местной анестезией. В диск вводится под рентгеновским контролем специальный прибор, который механическим путем уменьшает давление внутри диска.

Первый период восстановления (первые 2-3 недели)

На следующий день после операции нужно встать на ноги. Около месяца (по самочувствию две-три недели) с момента подъема на ноги придется провести в положении стоя и лежа, включая прием пищи.

При освобождении кишечника и мочевого пузыря можно садиться, опираясь на унитаз полусогнутыми руками и тем самым разгружая позвоночник. Вставать из этого положения необходимо, удерживая стабильным естественный поясничный изгиб (поясничный лордоз).

В этот период нужно начать отработку наклонов и выходов из наклона с сохранением поясничного лордоза и повороты тела вокруг оси вместо осевого скручивания поясницы.

Второй период восстановления (вторые 2-3 недели)

Продолжается отработка наклонов и поворотов. Новое: в течение первой недели второго периода восстановления нужно начать сидеть. Можно присаживаться на пять–семь минут пять–семь раз в день в начале недели и довести время пребывания в положении сидя до одного часа два-три раза в день в ее конце.

Со второй недели второго периода сидеть можно столько, сколько требуют обстоятельства. Необходимо обращать внимание на сохранение поясничного лордоза при опоре на спинку стула или кресла и удержание лордоза стабильным при вставании.

Со второй недели начинается отработка поворотов на стуле всем корпусом, с удержанием таза и плеч в одной плоскости, и наклоны в положении сидя с сохранением поясничного лордоза, а также вставание с кровати из положения лежа через переход в положение сидя.

Третий период восстановления (третьи 2-3 недели)

Продолжается отработка движений первого и второго периодов. Новое: отрабатывается умение безопасно ложиться на пол и вставать с пола из положения лежа. По прошествии трех месяцев после операции можно возвратиться к обычной жизни с учетом того, что вредные движения теперь недопустимы.

От грыжи диска вас защищает новый, отработанный вами в восстановительный период двигательный стереотип. Он и называется защитным двигательным стереотипом.

Что бы вы ни делали, мышечный корсет должен удерживать поясничный лордоз, защищая его от сгибания и разгибания, а плечи и таз должны быть всегда в одной фронтальной плоскости, чтобы позвоночник не скручивался.

Под физической культурой следует понимать всю двигательную активность в течение дня и даже ночи, то есть весь двигательный стереотип.

Все существовавшие ранее виды физкультуры и спорта создавались до открытия механизма образования грыж дисков и не обеспечивают безопасности вашего позвоночника. Ни соображения спортивного характера, ни советы тренеров не должны спровоцировать вас на вредные движения.

Бытует иллюзия: в водной среде позвоночник разгружен и любые упражнения безопасны.

Но и пловцы, использующие в воде сгибание, разгибание и скручивание спины, страдают от грыж межпозвонковых дисков, потому что силы мышц, которые обеспечивают эти движения, достаточно, чтобы выдавить часть диска в позвоночный канал. Поэтому и техники плавания, и упражнения в воде должны соответствовать принципам защитного двигательного стереотипа.

Если во время выполнения физических упражнений вы почувствовали боль в спине и ноге – не пытайтесь устранить ее усиленной мышечной нагрузкой, снять ее посещением сауны, не просите друзей и массажистов растереть больные места и размять ноющие мышцы.

Обратитесь к врачу, если невозможно – добирайтесь до дома, где лягте на полужесткое ложе, на спину с согнутыми ногами или на бок, в эмбриональной позе, и вызывайте врача.

Возможно, все обойдется одними-двумя сутками боли и лечения, возможно, вопрос встанет острей.

Процедура	Цена, руб
Операция при дискогенном радикулите	20 220
Операция при вертеброгенном радикулите	22 750
Реконструктивная операция	44 460
Вертебропластика	20 220
Чрескожная дискэктомия	20 220
Эндоскопическая операция на позвоночнике	74 600
Протезирование межпозвонкового диска	36 400
Лазерная вапоризация	18 200
Анестезиологическое пособие	14 580

Вскоре после проведения последней манипуляции наступает период реабилитации.

Стоит отметить, что процесс восстановления имеет большую временную шкалу, все зависит от пациента и риск появления новой проблемы с этим заболеванием очень велик как в начале реабилитации, так и в будущем.

Именно поэтому специалисты настоятельно рекомендуют придерживаться всех рекомендаций лечащих врачей до конца жизни.

Особое внимание требует уделять ношению специализированых укрепляющих корсетов, это является обязательным, так как мышцы должны находится в верном положении. Не стоит забывать, что следует обращать внимание на нагрузки, которые следует тщательно подбирать, с исключением любого резкого движения по всему телу. Придерживаться этого очень трудно, но не стоит пускать на самотек.

Особая роль отводиться лечебно-физической культуре в период реабилитации. Так как благодаря гимнастике в организме нормализируется кровообращение, особенно в части проведенной операции, а также укрепляется мышечный аппарат.

Лечебно-физическую культуру можно проводить уже вскоре после операции и лишь по предписанию лечащего врача. При самостоятельном вмешательстве могут возникнуть проблемы, и болезнь может вернуться. Ведь комплекс упражнений для каждого пациента является уникальным, это связанно с отделами спины, где была проведена операция.

К примеру, упражнения для поясничных отделов являются более сложными, чем для других отделов.

Микрохирургическое удаление позвоночных грыж — микродискэктомия

Наша клиника успешно занимается удалением межпозвонковых грыж диска. На все ваши вопросы мы ответим по телефону: +7 (499) 746 — 99 — 50. Также вы можете задать вопрос, заполнив форму обращений представленную ниже.

Диски в норме представляют собой мягкотканые образования хрящевой консистенции, состоящие из плотной оболочки (фиброзного кольца) и эластичной сердцевины (пульпозного ядра). Располагаются межпозвонковые диски между телами позвонков. Межпозвонковый диск обеспечивает движение позвонков относительно друг друга.

При чрезмерных нагрузках, возрастных или травматических изменениях внешняя стенка диска (фиброзное кольцо) истончается, растягивается и начинает выбухать за пределы нормальной локализации межпозвонкового диска (протрузия диска).

Значительное выбухание называют грыжей диска. Если грыжа диска образуется в сторону позвоночного канала, то она сдавливает «конский хвост» либо его корешки, находящиеся на пораженном уровне и возникают различные болевые синдромы.

Клинические проявления грыжи диска:

Поясничный уровень – локальные боли в ногах (ноге), нарушение движения в ногах (ноге), нарушением чувствительности в ногах (ноге), нарушение движения в стопах (стопе), нарушением функций тазовых органов (расстройство мочеиспускания и потенции)
Грудной уровень — за счет реберного корсета на этом уровне грыжи м/п диска встречаются редко. Как правило сдавление спинного мозга на этом уровне сопровождается грубыми неврологическими растройствами в виде слабости в ногах,нарушения мочеиспускания,дефекации.
Шейный уровень – локальные боли в руках (руке), нарушение чувствительности в руках (руке), нарушение движения рук (руки), головокружение. При грубой компрессии спинного мозга нарушение движений в ногах и нарушений функций тазовых органах (миелопатический синдром).
В случае разрыва оболочки диска (фиброзного кольца), пульпозное ядро может выпадать в позвоночный канал. Такой вид грыжи называется секвестрированная грыжа диска.

Основным видом диагностики грыжи диска является магнитно-резонансная томография – МРТ, которая дает наиболее полную картину уровня дегенеративных изменений в дисках и позвонках, а также степени компрессии грыжей нервных структур, позволяющую точно определить вид и тактику лечения.
При грыжах диска небольших размеров, не выраженном болевом синдроме или не проводившейся комплексной консервативной терапии, рекомендуется проконсультироваться у нейрохирурга на предмет консервативного, медикаментозного (не хирургического) лечения.
В случае протрузии и грыж межпозвонковых дисков до 6-7 мм, при условии целостности фиброзного кольца выполняют перкутанную нуклеопластику
Если по данным МРТ имеются признаки секверстрации, то показано выполнение микрохирургического удаления грыжи.

Операция микродискэктомия

Преимущества, которые позволяют вам выбрать наш центр для микродискэктомии:

мы делаем операцию через маленький разрез 1.5-2 см
операция под ПДА анестезией(не общий наркоз-гораздо более быстрое восстановление)
длительность операции в среднем 15 минут
в конце операции закачиваем специальный противорубцовый гель который снижает образование рубцов.
госпитализация занимает 1 день
возможность сидеть вставать ходить в тот же день после операции
огромный опыт сотрудников центра в удалении межпозвонковых грыж гарантирующих практически 100 % результат
это нейрохирургическая операция, направленная на устранении компрессии содержимого позвоночного канала грыжей межпозвонкового диска. Микрохирургическая дискэктомия в настоящее время рассматривается как “золотой стандарт” в мировой практике при грыжах диска со сдавлением корешков и/или спинного мозга. Микродискэктомия относится к малоинвазивным операциям.Задачей операции является удаление грыжевого выпячивания или свободно лежащей части (секвестра) диска, расположенной в позвоночном канале, через малоинвазивный доступ практически без повреждения мышечных и костных структур. После микродискэктомии восстановительный период занимает всего один день, а болевой синдром после операции полностью регрессирует или минимально выражен.

Показания

Далеко не каждый пациент с диагнозом «грыжа диска» нуждается в проведении микрохирургической операции. Для большинства людей эффективными с точки зрения облегчения боли являются консервативные методы лечения, такие как отдых, физиотерапия, ЛФК, лечебные блокады и принятие противовоспалительных препаратов.

Если боль не стихает под воздействием данных терапевтических мер, тогда нужно хирургическое вмешательство.

При этом обязательным является предварительное обследование методом компьютерной томографии или МР-томографии. Относительным показанием к операции считается стойкий выраженный болевой синдром, который сохраняется в течении 4-6 недель на фоне проводимой консервативной терапии.

Так же существуют и абсолютные показания к проведению микродискэктомии это – синдром конского хвоста и прогрессирующая радикулопатия, проявляющаяся грубыми нарушениями чувствительности в стопе и двигательными расстройствами (слабостью) в стопе.

Техника

Операция в настоящее время доведена до совершенства. За счет использования современной микрохирургической техники открытая хирургия является самым эффективным методом лечения грыжи диска. Это позволяет удалить грыжи любого размера, локализации и в подавляющем большинстве случаев существенно восстанавливает качество жизни пациента.

Операция проводится под перидуральной анастезией.

В области проекции поврежденного диска выполняется продольный разрез кожи длиной 1.5 -2 см. Для доступа к сдавленному нервному корешку, проводится частичное удаление желтой связки, и иногда иссекается край дужек позвонков. Паравертебральные мышцы не повреждаются во время операции, а отводятся в сторону.

После выполнения такого операционного доступа нервный корешок, сдавленный грыжей диска, становится доступным осмотру. Далее хирург отодвигает в сторону нервный корешок и проводит удаление фрагментов выпавшего пульпозного ядра, формирующих грыжу диска, а также все те фрагменты из его полости, которые могут стать причиной рецидива.

Для замещения удаленной дисковой ткани не используется никаких материалов. В конце операции проводится послойное ушивание операционной раны. Благодаря применению современной микрохирургической техники и огромному опыту, накопленному нейрохирургами, риск повреждения нервных структур во время операции сводится к минимуму.

Преимущества микрохирургического удаления грыжи диска:

быстрое и эффективное снятие острой боли;
возможность одномоментного удаления сразу двух грыж;
сокращение сроков госпитализации;
уменьшение периода временной нетрудоспособности;
щадящий характер вмешательства;
редкое возникновение осложнений.

Послеоперационный период:

После операции пациент можете испытывать боль и чувство дискомфорта в области разреза. Необходимо иметь в виду, что первоначальная корешковая боль сразу после операции может неокончательно регрессировать. Для облегчения состояния в послеоперационный период назначаются обезболивающие препараты и антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

Под присмотром врача вам будет показано встать на ноги сразу же после того, как вы полностью придете в себя после перидуральной анестезии. В течение первых четырех недель после операции дома вам следует придерживаться некоторых минимальных ограничений, таких как не поднимать вес более 2,5 кг, не делать резких наклонов и потягиваний.

Кроме того, не стоит водить автомобиль до тех пор, пока этого не разрешит врач.

Послеоперационные рекомендации

Большинство людей, чья работа не связана с тяжелым физическим трудом, могут приступить к ней уже через 2-4 недели после операции или даже раньше.

Тем, чья работа требует поднятия тяжестей или управления оборудованием, вызывающим интенсивные вибрации, следует подождать минимум 2-4 месяцев, прежде чем вернуться к работе.

Необходимо отметить, что физиотерапия может сыграть существенную роль в процессе восстановления организма.

Эффект

Медицинские исследования показывают, что хорошие результаты достигаются в 90-95% случаев применения микрохирургического удаления грыжи диска.

Наиболее результативным дискэктомия является тогда, когда люди испытывают постоянные сильные и мешающие жизнедеятельности боли и слабость в области ягодицы или ноги иногда с одной, реже с обеих сторон.

Реабилитация больных с синдромом оперированного позвоночника с осложненным течением послеоперационного периода после дискэктомии

Рост хирургической активности в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника обозначил весьма важную проблему — увеличение числа больных, оперативное вмешательство у которых не привело к улучшению состояния.

В литературе подобное состояние принято обозначать синдромом оперированного позвоночника (failed back surgery syndrome — FBSS) [1].

Это относительно новая нозологическая форма, требующая особого подхода в диагностике причин развития патологического состояния.

Совершенствование технологий оперативных вмешательств, в частности внедрение микрохирургических методов, сыграло большую роль в повышении эффективности операций [2, 3].

На сегодняшний день микродискэктомия является самым распространенным, относительно минимально инвазивным вмешательством, с которым сравниваются другие методы хирургического лечения [4—12].

Показано, что риск последующей дегенерации диска после микродискэктомии значительно ниже, чем после стандартной дискэктомии (9,1% против 48,7%) [13].

Однако установлено, что хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника нередко связано с недостаточным и субъективным прогнозированием, что может приводить к неудовлетворительным результатам. Таковыми являются формирование клинически значимого эпидурального фиброза, нестабильность и рецидивы грыж межпозвонковых дисков [14].

В 2013 г. было проведено пилотное исследование, которое показало, что микродискэктомия может вызывать изменения биомеханики, это, в свою очередь, способствует развитию дегенерации других, выше расположенных дисков [15].

Результаты других исследователей подтверждают возможность прогрессирования дистрофического процесса на соседних уровнях после микродискэктомии [16]. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая 47—70%.

Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовиту, эрозии суставного хряща, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них.

Продолжающаяся дегенерация, благодаря повторным микротравмам, весовым и ротаторным перегрузкам, ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, резкой дегенерации фасеточных суставов [17].

Проявлением FBSS является возобновление боли, обусловленной повторным образованием грыж межпозвонковых дисков. Исходя из характеристик боли, мы выделяем четыре варианта FBSS, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1. Патогенетические варианты FBSS

Рецидивы грыж межпозвонковых дисков являются одной из наиболее частых причин повторного хирургического вмешательства, особенно в первые два года [18]. Они регистрируются у 5—15% пациентов [14, 19, 20].

Боль в спине на сегодняшний день является важной медико-социальной проблемой, влияющей на качество жизни пациентов.

По данным эпидемиологических исследований последних лет, распространенность боли в спине в европейских странах варьирует от 23 до 66,3% [21, 22], в Российской Федерации — от 40 до 80% [23], причем обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизацией.

Предположительно, от 70 до 95% людей будут испытывать боль в спине время от времени в течение жизни [24]. Доля дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника в поясничном отделе составляет более 80%, среди которых 60% обусловлены грыжей межпозвонкового диска [25].

В настоящее время используется мультидисциплинарный подход для лечения и реабилитации FBSS, исходя из его патогенетического варианта. Данный подход включает в себя медикаментозную терапию, лечебную физическую культуру и физиотерапевтическое лечение.

Медикаментозная терапия зависит от выраженности послеоперационного болевого синдрома и/или наличия радикулопатии у таких пациентов и призвана облегчать и ускорять период физической реабилитации. При наличии только болевого синдрома она включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

При наличии радикулопатии также показаны витамины группы B.

В случае сохранения достаточно выраженного болевого синдрома в ближайшие сроки после микродискэктомии при отсутствии корешковой симптоматики используются коротким курсом различные блокады: паравертебральные, транссакральные, внутрикостные, блокады фасеточных суставов под контролем ультразвукового исследования, триггерных точек, крестцово-подвздошных сочленений [26].

В целях укрепления собственного мышечного корсета позвоночника и нормализации мышечного тонуса проводятся курсы лечебной физической культуры. Длительность программ лечебной физической культуры, по данным большинства авторов, составляет 12 нед [27, 28].

Включение в программу реабилитации образовательных сессий в виде 1-часового занятия со специалистом один раз в неделю, в течение 4—6 нед после микродискэктомии вооружает пациентов знаниями о правильном образе жизни в течение послеоперационного периода [24, 29].

Комплекс занятий лечебной физической культурой включает аэробные и динамические стабилизирующие физические упражнения, тренинги повышения выносливости для мышц-сгибателей и мышц-разгибателей позвоночника, мышц передней брюшной стенки и нижних конечностей. Уровни сложности упражнений подбираются индивидуально для разных групп мышц. Каждая категория упражнений имеет несколько тренировочных уровней для лучшего приспособления к разработанному комплексу с последующим увеличением нагрузки [24].

Вертикализация пациентов после поясничной микродискэктомии должна быть максимально ранней — в первые сутки после вмешательства. Вряд ли большое значение в данном случае имеют часы, хотя ряд авторов говорят о преимуществах вертикализации через 3—4 ч [30, 31], 6—8 ч [32] или 20—24 ч [30].

Применение лечебной гимнастики исследователи рекомендуют начинать также максимально рано — через 4—6 ч [30], 3 сут [28] или на 5-е сутки [29] после оперативного вмешательства.

Программы физической реабилитации после стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением металлических конструкций начинаются несколько позже, но не позднее 6—8-й недели после операции [33].

В современной медицине при лечении постламинэктомического синдрома все в большем объеме используется физиотерапия. Физиопроцедуры при FBSS играют важную роль в процессе регенерации тканей.

Физиотерапевтическое лечение позволяет устранить воспалительный процесс, уменьшить или устранить болевые ощущения, расслабить спазмированные мышцы, улучшить микроциркуляцию в проблемной области, а также способствует высвобождению ущемленных нервных стволов за счет уменьшения отека и нормализует метаболические процессы.

Но, несмотря на доказанный эффект физиотерапевтических процедур, национальное исследование, проведенное в Нидерландах среди спинальных хирургов (нейрохирургов и хирургов-ортопедов), показало, что только 65% из них после выписки из стационара всегда направляли пациентов на физиотерапевтическое лечение, в то время как 24% — ни разу и 11% — изредка. При этом 45% хирургов оценивали физиотерапевтическое лечение как важное, в то время как 30% были совершенно не согласны с этим мнением [34]. Сходные данные были получены в общенациональном опросе, проведенном в Великобритании, где 55% хирургов не направляют своих пациентов на физиотерапевтическое лечение после операции на позвоночнике [35].

Для правильного выбора физиотерапевтических факторов необходимо учитывать следующие критерии: патогенетические особенности заболевания, его стадию, характер процесса (острый, подострый или хронический), ведущий синдром, особенности физиологического действия физических факторов и наличие сопутствующих заболеваний [36—39]. В последние годы широко используются сочетанные и комбинированные методы физиотерапии. Назначение одного физического фактора часто оказывается недостаточно эффективным [40, 41].

В связи с этим необходимо усовершенствование существующих и разработка новых методов физиотерапии с применением двух физических факторов и более в лечении пациентов с FBSS. Использование сочетанных методов физиотерапии приводит к оптимизации лечения, повышению его эффективности, уменьшению экономических затрат [36, 40, 42—44].

Так, основной задачей лечения FBSS в остром периоде является обезболивание. В этих целях могут применяться различные физиотерапевтические факторы — как по одному, так и в сочетании (табл. 2).

Таблица 2. Физиотерапевтические факторы, применяемые в остром периоде FBSS

При выраженном болевом синдроме применяют диадинамофорез с 5% раствором новокаина паравертебрально в области пораженного отдела позвоночника. Сначала воздействуют двухтактным непрерывным током в течение 10 мин, затем током короткого периода в течение 4 мин [45].

Для усиления вегетативно-трофических процессов у пациентов, блокады болевых ощущений и улучшения периферического кровообращения разработана методика применения ганглиоблокаторов периферического действия (бензогексоний, пентамин), вводимых с помощью синусоидальных модулированных токов.

Последовательно воздействуют на пораженный отдел позвоночника и зоны, расположенные по ходу вовлеченных в патологический процесс корешков спинного мозга [43, 44].

В лечебной практике назначают методику флюктуофореза с анальгином в терапии больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Электроды располагают в области поясничного отдела позвоночника и на заднебоковой поверхности бедра или голени. Курс лечения состоит из 8—10 ежедневных процедур [43, 44].

Широкое распространение в последние десятилетия опасных инфекционных заболеваний (гепатит, вирус иммунодефицита человека) обусловило необходимость разработки неинвазивных (пунктурных) физиотерапевтических методов лечения [46—48].

Одним из эффективных методов терапии является диадинамопунктура. Электроды фиксируют на выбранных точках акупунктуры, локализации болезненности и паравертебрально в соответствующем сегменте позвоночника.

Курс лечения 5—6 ежедневных процедур.

В целях купирования болевого синдрома и коррекции двигательных нарушений применяют методику акупунктурной амплипульстерапии у больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Электроды аппарата подводят к иглам, введенным в 2—3 точки акупунктуры дистальных отделов нижних конечностей. Синусоидальные модулированные токи пропускают через специальное устройство (делитель тока), снижающее силу тока в 100 раз (до 200—800 мкА).

Курс лечения 10—14 ежедневных процедур [43, 44].

В подостром и хроническом периодах FBSS задач, возлагаемых на физиотерапию, становится больше, но и количество физиотерапевтических факторов, которые можно использовать в этих периодах, увеличивается (табл. 3).

Таблица 3. Физиотерапевтические факторы, применяемые в подостром и хроническом периодах FBSS

В подострой стадии заболевания применяют ультрафонофорез с лекарственными препаратами на пояснично-крестцовую область: смеси анальгина, ланолина, вазелина, дистиллированной воды; мазей гидрокортизона, бутадиона, финалгона, трилона Б. Курс лечения 10—15 процедур ежедневно.

Предложен усовершенствованный рефлекторный метод лечения — вакуум-дарсонвализация, сущность которого заключается в одновременном воздействии высокочастотным импульсным переменным током в условиях вакуума.

Процедуру выполняют по ходу нервных стволов, паравертебральных зон, соответствующих пораженным нервным корешкам. Импульсное гипобарическое воздействие, проводимое по лабильной методике, обеспечивает поверхностный и глубокий массаж тканей.

Раздражение барорецепторов вызывает общее рефлекторное стимулирующее воздействие на организм, ритмическое расширение и сужение кровеносных и лимфатических сосудов, активацию кровообращения и питания тканей [43, 44].

Магнитная фотохромотерапия — метод сочетанного воздействия монохроматического красного света и магнитного поля. Продолжительность процедуры составляет 3—6 мин [37].

Разработана методика «многоуровневой» стимуляции в лечении больных со спондилогенными рефлекторными и корешковыми синдромами, сопровождающимися парезами и параличами отдельных мышц или групп мышц. Первый «уровень» (этап лечения) — транскраниальная магнитная стимуляция пораженных двигательных центров коры головного мозга.

Второй «уровень» (этап лечения) — магнитная стимуляция пораженных спинномозговых корешков. В результате двух этапов лечения происходят нормализация функций периферических нервных образований и тонуса артериальных сосудов, уменьшение болевого синдрома, улучшение микроциркуляции и венозного оттока крови в пораженных конечностях.

Третий «уровень» (этап лечения) — электрическая стимуляция периферического нервно-мышечного аппарата [43, 44].

Одним из современных физиотерапевтических методов реабилитации является транскраниальная/трансспинальная магнитная стимуляция. Это метод воздействия магнитными импульсами разной частоты, являющийся перспективной диагностической и терапевтической методикой.

В многочисленных исследованиях продемонстрирована высокая информативность магнитной стимуляции не только как средства исследования кортикоспинального тракта, изучения процессов активации и торможения церебральной деятельности при патологии нервной системы, но и как терапевтического инструмента при нервных и психических заболеваниях [49—51].

За более чем 20-летнюю историю применения метода транскраниальной/трансспинальной магнитной стимуляции накоплены свидетельства, которые демонстрируют его важность для диагностических и лечебных мероприятий. Так, S.C. Barros Galvão и соавт. в 2014 г.

провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по изучению эффективности низкочастотной стимуляции зоны M1 (1 Hz) непораженного полушария при купировании постинсультной спастичности.

На фоне 10 сессий стимуляции и курса лечебной физической культуры у 90% больных по окончании мероприятий и у 55,5% пациентов во время последующего 4-недельного периода наблюдения отмечалось снижение показателей спастичности по модифицированной шкале Ашфорт в среднем на 1 балл и более [49—53]. Высокая информативность метода доказана при исследовании кортикоспинального тракта при демиелинизирующих заболеваниях [49].

В хронической стадии заболевания при наличии дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и обменных нарушений рекомендуется различное сочетание следующих физиотерапевтических методов: водолечение (сероводородные ванны, шотландский душ, душ Шарко, подводный душ-массаж, подводное вытяжение позвоночника), ультразвуковая терапия, грязевые аппликации. В последние годы с успехом применяют гальвано- и диатермогрязелечение, массаж сегментарный и точечный или пневмомассаж пояснично-крестцовой области.

В последнее время во всем мире широкое распространение получила бальнеотерапия, которая оказывает на организм как местное, так и системное воздействие через сложные нейрогуморальные механизмы.

Наряду с проведением комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий не стоит забывать и об обучении пациента правильному образу жизни. Так, в метаанализе, проведенном в 2014 г.

, были идентифицированы 22 рандомизированных клинических исследования (с более чем 2500 пациентами) и оценены реабилитационные программы, включающие физические и психолого-физиологические курсы терапии.

Следует отметить, что психолого-физиологический курс подразумевает повышение уровня знаний о физиологии боли и взаимосвязи со стрессом, обучение правилам ежедневной эргономики, выполнение физических упражнений.

Цель такого курса заключается в возможности самостоятельного формирования пациентом безопасного уровня физической активности во время работы и отдыха, применении конструктивных стратегий купирования болевого синдрома [54, 55]. Получены свидетельства того, что физическая реабилитация, начатая в течение 4—6 нед после хирургического вмешательства, приводит к улучшению неврологических функций в сравнении с пациентами, которые получали только образовательную сессию [54].

Мультидисциплинарный реабилитационный подход обеспечивает более быстрое возвращение пациентов к работе. При этом исследователи отмечают невысокий уровень качества изученных работ и необходимость проведения высококачественных рандомизированных контролируемых исследований [54].

Таким образом, как показывает анализ данных литературы о возможностях реабилитации после микродискэктомии на поясничном уровне, во всем мире отмечается повышенное внимание к этому вопросу со стороны врачей разных специальностей.

Подчеркивается необходимость раннего и комплексного междисциплинарного подхода к восстановительному лечению пациентов с FBSS. Совершенствование существующих и поиск новых нейрохирургических и неврологических методик приводят к уменьшению доли осложнений и лучшему функциональному восстановлению [30, 53].

Перспективным направлением представляется разработка программ лечебных упражнений в предоперационном и раннем послеоперационном периодах [23].

Есть основания полагать, что метод локальной магнитной стимуляции динамическим способом как специальный инструмент в добавление к активной реабилитации после микродискэктомии будет активно применяться для улучшения неврологических функций, регресса болевого и мышечно-тонического синдромов в раннем реабилитационном периоде, но для этого требуются новые исследования для формирования и утверждения алгоритма применения данного метода.

Реабилитация после микродискэктомии

Рекомендации для больных, перенесших операцию по удалению грыжи межпозвонкового диска

Рекомендуемый комплекс упражнений (через месяц после операции)