Восстановление после спинального инсульта с парапарезом нижних конечностей

Спинной мозг играет не менее важную роль в организме, чем головной мозг, поэтому нарушение его кровообращения приводит к развитию серьезных осложнений и неприятных последствий.

Распространенность спинального инсульта, по данным статистики, составляется менее 1% всех неврологических расстройств, он реже приводит к смертельному исходу и одинаково часто поражает как мужской, так и женский пол.

При этом инсульт спинного мозга при промедлении лечения может вызвать стойкую инвалидизацию, потерю двигательной активности и нарушения работы внутренних органов.

Причины спинального инсульта

Причины спинального инсульта принято разделять на две основные группы: первичные и вторичные. Первичные напрямую зависят от состояния сосуда, отвечающего за питание того или иного сегмента спинного мозга: тромбозы, эмболии, аномалии развития, аневризмы, васкулиты, инфекционно-воспалительные поражения и т.п.

Вторичные обусловлены наличием сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на работу сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, гипертоническая болезнь, остеохондроз, аномалии строения позвонков, заболевания крови, гормональные нарушения, онкология и т.п.

Отдельно следует рассматривать травмирование позвоночника вследствие агрессивного внешнего воздействия или оперативного вмешательства.

Все эти причины приводят к нарушению кровоснабжения спинного мозга и его отдельных структур. Обменные процессы, происходящие в нервных клетках, протекают активно, поэтому недостаток кислорода и питательных веществ приводит к их необратимому повреждению и гибели.

Разновидности спинального инсульта и их признаки

Нарушение кровообращения спинного мозга может протекать по геморрагическому, ишемическому и смешанному типу.

Ишемический инсульт чаще регистрируется у лиц старше 50 лет, он формируется в результате сдавления или закупорки сосуда. Симптомы ишемии нарастают постепенно, отдаленные последствия выявляются чрез неделю – несколько месяцев.

Очаговая симптоматика зависит от локализации повреждения и его объемов. Наиболее часто диагностируются следующие признаки:

• Слабость в конечностях, проходящая самостоятельно;
• Нарушение чувствительности в конечностях;
• Боли в области мышц;
• Нарушения мочеиспускания;
• Болезненность в области позвоночника.

Выделяются определенные синдромы, по которым можно предположить локализацию поврежденного участка. Ишемия спинальной и позвоночной артерии проявляется двухсторонним параличом конечностей, нарушением чувствительности, парезом сфинктеров, расстройством дыхания.

Поражение задней спинальной артерии сопровождается нарушениями поверхностной чувствительности, тремором рук, парезом ног. Повреждение позвоночной и корешковых артерий вызывает парестезии, нарушение работы мышц и суставов, судорожные подергивания мышц.

Ишемия корешковых артерий приводит к появлению опоясывающих болей, изменению температурной чувствительности, усилению коленных рефлексов, уменьшению брюшных рефлексов и других признаков.

Геморрагический инсульт спинного мозга формируется из-за разрыва сосуда и дальнейшего кровоизлияния под оболочки (гематорахис) или в мозговую ткань.

При кровоизлиянии в вещество спинного мозга пациент испытывает опоясывающие боли, паралич конечностей различной степени, расстройства чувствительности, нарушения работоспособности тазовых органов.

Кровоизлияние под оболочки регистрируется крайне редко, оно сопровождается резкими болями, симптоматикой поражения головного мозга, которая длится несколько суток.

При появлении неблагоприятных симптомов необходимо сразу обратиться к врачу, так как от скорости и качества оказания помощи зависят исходы и последствия заболевания. Пройти полноценное обследование, комплексное лечение и реабилитацию можно в клинике неврологии Юсуповской больницы.

Лечение спинального инсульта

Лечение спинального инсульта заключается в проведении комплекса мероприятий, которые зависят от типа повреждения, вызванных симптомов, возраста пациента и его индивидуальных особенностей.

Лечение пациентов Юсуповской больницы выполняется поэтапно, при ишемическом типе поражения терапия направлена на нормализацию реологических свойств крови, растворение тромбов, устранение спазма сосудов и отека мозговой ткани.

После острого периода назначаются реабилитационные мероприятия, которые помогают устранить последствия и восстановить утраченные функции. По показаниям проводится оперативное вмешательство после консультации нейрохирурга.

Терапия геморрагического инсульта спинного мозга в Юсуповской больнице направлена на снятие отека, остановку кровотечения, восстановление кровоснабжения и возвращение утраченных функций.

Неврологи Юсуповской больницы составляют комплексные индивидуальные программы лечения и реабилитации для каждого конкретного пациента, что позволяет снизить степень вызванных нарушений, предотвратить серьезные последствия, улучшить качество жизни, вернуть человека к полноценной жизни. Записаться на приём к врачу, узнать подробную информацию о лечении и реабилитации можно по телефону.

Методы лечения спинального инсульта

Среди основных причин спинального инсульта стоит отметить наличие у пациента артериовенозной мальформации, вертебрального остеохондроза, атеросклероза, варикозного расширения спинных вен и другие. Иногда развитие данного заболевания может быть связано с опухолями, сдавливающими сосуды спины, и различными травмами позвоночника. Собственно, именно травмы позвоночника, которые вызывают кровотечение сосудов, зачастую становятся причиной геморрагической формы спинального инсульта. Помимо этого, выделяют также ишемическую разновидность заболевания, когда происходит закупорка спинных сосудов. 

Клиническая картина

Признаки болезни могут быть абсолютно разными и зависят от большого количества сопутствующих факторов. В первую очередь, проявление конкретных симптомов спинального инсульта связано с причиной развития данной патологии.

Также признаки болезни могут отличаться между собой в зависимости от области локализации инсульта и типа поврежденного сосуда.

Характерным симптомом спинального инсульта является выраженный болевой синдром, однако, ввиду того, что такой признак может символизировать о различных проблемах и патологиях, мало кто связывает его с проявлениями именно инсульта спинного мозга. 

На наличие заболевания могут указывать и другие признаки, к которым относятся параличи различной степени тяжести и тетрапарезы. Следует насторожиться при полной или частичной потере чувствительности, когда человек не ощущает температурного или болевого воздействия на конкретную область тела. Еще одним характерным симптомом является неконтролируемое мочеиспускание. 

При наличии ишемической разновидности спинального инсульта нарушается трофика мягких тканей спины, что зачастую вызвано закупоркой спинномозговой артерии.

Если своевременно не обратиться за врачебной помощью, то клетки кожного покрова и некоторых органов перестанут получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, что отрицательно скажется на их состоянии и работоспособности. 

Принципы лечения

При развитии инсульта спинного мозга необходимо как можно скорее устранить отечность в области поражения. С этой задачей отлично справляются такие лекарственные средства, как фуросемид, дексаметазон и некоторые другие.

Для быстрой и безопасной нормализации артериального давления, а также для восстановления деятельности сердечной мышцы обычно пользуются дипиридамолом, церебролизином, никотинатом ксантинола, пентоксифиллином и рядом других медикаментозных препаратов. 

Когда причина спинального инсульта вызвана закупоркой сосуда, то дополнительно необходимо применять различные антикоагулянты. Только после полного устранения причины заболевания можно начинать процесс реабилитации больного, в основу которого заложены физиотерапевтические процедуры: лечебный массаж, электрофорез и другие. 

Для лечения геморрагической разновидности спинального инсульта зачастую одной лишь медикаментозной терапии оказывается недостаточно. Если активно развивающаяся опухоль затрагивает сосуды спины, отвечающие за доставку питательных веществ, то необходимо срочное хирургическое вмешательство. 

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Спинальный инсульт: признаки, лечение, реабилитация

Острое нарушение кровообращения возможно не только в головном мозге. Окклюзия (нарушение кровообращения) сосудов спинного мозга приводит к спинальному инсульту. По сравнению с инсультами головного мозга такие случаи довольно редки (1–1,5% от общего количества инсультов), однако возникают они, как правило, у людей в возрасте 30–50 лет.

Кровь к спинному мозгу поступает по трем основным артериям. Если с кровотоком в них и их ответвлениях возникают проблемы — это становится причиной спинального инсульта.

Факторы риска:

• аневризма аорты;
• нарушения свертываемости крови;
• протрузии позвоночных дисков, переходящие в межпозвоночную грыжу;
• опухоли, оказывающие давление на сосуды;
• варикоз спинномозговых вен;
• вертебральный остеохондроз;
• атеросклероз позвоночных сосудов;
• сосудистая мальформация (образование «клубков» сосудов);
• анатомические дефекты строения позвоночника (врожденные или приобретенные в результате травмы).

Симптомы инсульта спинного мозга могут проявляться по-разному, в зависимости от места кровоизлияния. Перечислим неспецифические признаки:

• боли в ногах и спине;
• появляющаяся и исчезающая хромота;
• потеря чувствительности кожи и мышц ног и спины;
• слабость рук, ног, паралич конечностей;
• нарушение функции органов таза (непроизвольная дефекация и мочеиспускание);
• резкие боли в области позвоночного столба.

Специфические симптомы позволяют определить участок поражения и отнести случай к одному из синдромов:

• Синдром Преображенского возникает при обширном инсульте любого из участков спинного мозга. Характеризуется парезом (неполным параличом) двух конечностей (руки, ноги или рука и нога с одной стороны), впоследствии — полным параличом конечностей, нарушением функций органов таза.
• Синдром передней ишемической полиомиелопатии (поражения периферических нервов) развивается при поражении передней части спинного мозга. Сохраняются лишь отдельные рефлексы конечностей при практически полном парезе, атрофируются мышцы спины.
• Синдром центромедулярной ишемии наблюдается при поражении центральной спинальной артерии. Развивается дисфункция мозжечка, парез конечностей, снижение чувствительности. Зачастую признаки принимают за симптомы рассеянного склероза, что осложняет диагностику.
• Синдром ишемии спинномозгового поперечника возникает при поражении радикуло-медуллярной артерии, питающей спинной мозг. Синдрому сопутствует болевой синдром участка поражения, снижение чувствительности конечностей.
• Синдром бокового амиотрофического склероза характерен для инсульта в верхней части спинного мозга. Рефлексы усиливаются, при этом атрофируются мышцы на кистях рук, слабеют конечности.
• Синдром Броун-Секара наблюдается при кровоизлиянии в центральной артерии при сохранении деятельности задних канатиков спинного мозга. Мышцы конечностей атрофируются, но сохраняют чувствительность.

В качестве диагностических методов назначаются рентген позвоночника, магнитно-резонансная томография, доплеровское УЗИ, компьютерная томография спинного мозга, спинальная пункция (забор тканей) и анализы крови.

Также для уточнения диагноза показаны реоэнцефалография (исследование сосудов слабым электрическим током) и электронейромиография (исследование мышц слабым электрическим током).

В зависимости от диагноза назначают лечение.

Помощь без промедления. Осторожно, спинальный инсульт!

Однако бывает он ещё и спинальным, затрагивающим «магистральный кабель» организма — спинной мозг. С врачом-неврологом «Клиника Эксперт Воронеж» Власовой Ириной Владимировной говорим об этой патологии. Спинальный инсульт — тема нашего интервью.

— Ирина Владимировна, сейчас во многих городах России проводится кампания, направленная на информирование людей о первых признаках инсульта. Но помимо инсульта головного мозга есть не менее опасное заболевание – спинальный инсульт. Расскажите, что это такое?

Это острое нарушение спинального кровообращения, которое может развиваться в связи со сдавлением, закупоркой или разрывом спинальной артерии. При этом возможны два варианта развития событий: ишемия или кровоизлияние. Исходя из этого спинальный инсульт подразделяют на ишемический и геморрагический. Первая форма встречается чаще.

• Читайте материал по теме: Ишемический и геморрагический инсульт: в чём разница?
• — Спинальный инсульт отражен в МКБ-10?
• Да, его код G95.1
• — Как часто встречается эта патология у россиян и кто в группе риска?

Она сравнительно редкая: в структуре неврологических болезней составляет 1-1,5%. Риск возникновения у женщин и мужчин в целом одинаков. Чаще всего это диагноз выставляется в возрастном диапазоне 30-70 лет.

1. В СТРУКТУРЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ СОСТАВЛЯЕТ 1-1,5%
2. По каким причинам возникает спинальный инсульт? Выделяют несколько групп, среди которых:
3. — патологические изменения сосудов, снабжающих кровью спинной мозг (бывают врождёнными — например, аневризмы, мальформации, недоразвитие, и приобретёнными — например, атеросклероз);
4. Читайте материал по теме: Помогут ли народные методы лечения в терапии атеросклероза?
5. — процессы, ведущие к сдавлению кровоснабжающих спинной мозг сосудов извне (опухоли, иные объёмные образования в грудной или брюшной полости, увеличенные лимфоузлы, отломки позвонков при травмах);
6. — осложнения, возникающие при операциях на позвоночнике или близлежащих сосудах (в частности, на аорте).

ПРИ ПОЯВЛЕНИИ СИМПТОМОВ СПИНАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА ЧЕЛОВЕК НУЖДАЕТСЯ В СРОЧНОМ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР. ВЫЗЫВАЙТЕ СКОРУЮ

• Чаще всего эта патология развивается при совокупности нескольких факторов.
• — Какими симптомами проявляется спинальный инсульт?

Признаки появляются достаточно быстро (от нескольких минут до нескольких часов, реже — суток). Они довольно разнообразны, что объясняется расположением места поражения, его распространённостью.

На уровне и ниже места поражения отмечаются нарушения движений (парезы), чувствительности и функций тазовых органов.

Ишемический инсульт развивается чаще на фоне «предвестников». Это могут быть различные кратковременные расстройства чувствительности (онемение, покалывания, преимущественно в нижних конечностях), преходящие двигательные нарушения в виде парезов.

При геморрагическом спинальном инсульте отмечается сильная боль в позвоночнике, с корешковыми симптомами, а также перечисленные выше двигательные и иные нарушения.

— Что необходимо делать при признаках спинального инсульта? В чём заключается первая помощь?

Если у человека появляется что-то из вышеназванных симптомов, он нуждается в срочном оказании медицинской помощи и экстренной госпитализации в сосудистый центр. Вызывайте скорую.

— Для того, чтобы помочь пациенту с инсультом головного мозга – у врачей всего четыре часа. Как быстро необходимо доставить больного с подозрением на спинальный инсульт в стационар?

Речь идёт о так называемом «терапевтическом окне». Оно составляет до 4-6 часов (чем раньше, тем лучше). Чем раньше будет оказана помощь, тем меньшей будет зона и выраженность поражения.

1. По прошествии этого времени шансы обратить вспять возникшие изменения уменьшаются.
2. — Что входит в «золотой стандарт» диагностики спинального инсульта?
3. Обязательно выполняется сбор жалоб и анамнеза, неврологическое обследование.
4. Используются компьютерная и магнитно-резонансная томография, спинальная ангиография, люмбальная пункция и электронейромиография.
5. Записаться на МРТ позвоночника можно здесь

Выполняется общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (изучение особенностей свёртывающей системы крови), уровень глюкозы и липидов. Проводятся консультации других специалистов.

— С какими болезнями проводится разграничение спинального инсульта?

В круг патологий для дифференциальной диагностики включают острое воспаление спинного мозга, его опухоли и объёмные образования, эпидуральные абсцессы, сирингомиелия. 

— Как проводится лечение спинального инсульта? Каковы его принципы?

• Вне зависимости от его разновидности, проводится неспецифическая терапия, направленная на уменьшение отёка, поддержание обменных процессов в нервных клетках, профилактику осложнений.
• При ишемическом спинальном инсульте осуществляется нейропротективная терапия, назначаются антикоагулянты и дезагреганты.
• Если это геморрагический спинальный инсульт, применяются средства для остановки кровотечения, по показаниям выполняется хирургическое вмешательство для ликвидации его источника.

— Ирина Владимировна, каков прогноз у пациентов со спинальным инсультом? Современная медицина научилась успешно лечить это заболевание и реабилитировать таких больных?

Эта патология имеет большей частью благоприятный исход, однако иногда она может закончиться инвалидизацией или смертью. Это может быть, в частности, при злокачественных опухолях, тяжёлом общесоматическом фоне (например, наличие сахарного диабета), присоединении инфекции (например, развитие пневмонии).

Также на исход оказывают влияние такие факторы, как причина, приведшая к развитию инсульта, анатомо-физиологические особенности «обходного» кровообращения. Рано начатое лечение улучшает прогноз заболевания.

СПИНАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ ИМЕЕТ БОЛЬШЕЙ ЧАСТЬЮ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД.

РАНО НАЧАТОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЛУЧШАЕТ ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Восстановление после спинального инсульта обеспечивается проведением реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация включает применение лечебной физкультуры, кинезио- и физиотерапии, массажа, эрготерапии.

Успешность реабилитации также зависит от объёма поражения ткани спинного мозга, своевременности обращения за помощью (в пределах «терапевтического окна»).

— Наш материал будет неполным, если мы не поговорим о профилактике заболевания. Как избежать возникновения спинального инсульта?

1. Его предотвращение заключается в своевременной диагностике и лечении сосудистых патологий; обнаружении и ликвидации мальформаций, аневризм; лечении межпозвонковых грыж; профилактике травм позвоночного столба.
2. Читайте материал по теме: Что такое грыжи и протрузии позвоночника?
3. Важно вести активный образ жизни, нормализовать вес, рационально питаться, избавиться от вредных привычек.
4. Другие материалы по темам:

Тянем-потянем! Кому поможет вытяжение позвоночника?

Что покажет МРТ позвоночного столба?

Для справки:

• Власова Ирина Владимировна
• Выпускница факультета «Лечебное дело» Воронежской государственной медицинской академии 2007 года.
• С 2007 по 2009 годы проходила клиническую ординатуру по специальности «Неврология».

В настоящее время занимает должность врача-невролога в «Клиника Эксперт Воронеж». Принимает по адресу: ул. Пушкинская, д. 11.

Восстановление после спинального инсульта

Чтобы предотвратить осложнения после инсульта спинного мозга, необходимо своевременно определить симптомы и начать терапию. При реабилитации больному полагается постельный режим, почти сразу с момента обнаружения симптомов кровоизлияния.

Признаки спинального инсульта могут носить как специфический, так и неспецифический характер. Неспецифическими особенностями являются:

• боль в спине, а также в ногах;
• внезапная хромота;
• притупление чувствительности кожи и мышц ног и спины;
• слабость конечностей, иногда паралич;
• нарушение функции органов таза (неконтролируемая дефекация, мочеиспускание);
• острая боль в области позвоночного столба.

Чтобы предотвратить осложнения после инсульта спинного мозга, необходимо своевременно определить симптомы и начать терапию.

Специфические симптомы помогают определить локализацию поражения, ведь оно может быть в любом из участков спинного мозга, и отнести случай к одному из синдромов. Исходя из выявленного синдрома пациенту назначается соответствующее лечение.

Комплекс реабилитационных мер составляется исходя из основополагающих принципов:

• раннее начало реабилитационных процедур;
• систематичность и длительность с постепенным увеличением интенсивности воздействия;
• комплексный, мультидисциплинарный подход к реабилитации;
• непосредственное и самое активное участие в реабилитации не только пациента, но и его родственников.

Опытные специалисты проведут с пациентом весь необходимый комплекс процедур для успешной реабилитации функций организма.

Систематичность заключается в грамотной организации поэтапной реабилитации:

1. самый ранний этап — острый период инсульта;
2. в специализированном отделении реабилитации в условиях стационара;
3. амбулаторная реабилитация в условиях поликлиники или на дому.

Участие разнопрофильных специалистов преполагает «мультидисциплинарное и комплексное лечение» под наблюдением:

• лечащего врача невролога;
• врача ЛФК;
• врача реабилитолога, эрготерапевта;
• логопеда-афазиолога;
• физиотерапевта;
• психолога;
• медицинских сестер, сиделок.

Заключительный этап реабилитации пациент должен провести в спокойной благоприятной обстановке, соблюдая полупостельный режим, находясь под наблидением лечащего врача.

Восстановление двигательных функций после инсульта включает:

1. физиологические укладки – особые меры, сводящие к минимуму возможность повышения тонуса мышц в парализованной части тела, а так же предупреждение повреждения суставов и развития пролежней;
2. упражнения пассивного типа – внешнее воздействие на поврежденную инсультом часть тела, без мышечного напряжения самого больного;
3. упражнения активного типа – предполагают активное вовлечение пациента. Чередуется с техниками дыхания, с постепенным наращиванием интенсивности;
4. растирание — массажные процедуры, которые помогают уменьшить или увеличить тонус отдельных мышц;
5. электростимуляция мышц – способствует усилению кровообращения и восстановлению функционирования мышечной ткани.

Мы работаем ежедневно и круглосуточно Обратиться в наш центр за помощью

1

Каждый наш пациент — уникален. Каждый комплекс лечения уникален. Мы постоянно совершенствуем наш уровень сервиса, и, на данный момент предлагаем вам следующие формы лечения:

1. амбулаторное лечение (посещение клиники для консультаций, обследований и процедур);
2. стационарное лечение (нахождение в клинике 24 часа);
3. дневной стационар (посещение клиники на весь день с возможностью вернутся вечером домой);
4. лечение на дому (консультации врача).

2

Госпитализация в наш центр возможна в любое время суток. Наши пациенты получают постоянный уход и внимание на протяжении всего времени пребывания в центре, 24 часа в сутки.

3

Мы крайне щепетильно подходим к вопросу отбора качественных специалистов для работы в нашем центре. Помимо высокого профессионального уровня все наши врачи любят свое дело.

4

Палаты оборудованы душем, туалетом, телевизором, кондиционером. Пациентам предложено сбалансированное трехразовое питание, предусматривающее различные варианты меню, например, диетическое и вегетарианское.

5

Так как каждый больной требует индивидуального подхода к лечению — мы постарались сделать наш прайс максимально простым и понятным для вас, также, мы сделали 6 вариантов оплаты нашего лечения (в том числе и в кредит).

А еще у нас есть бесплатная транспортировка

Вид процедуры Цена (руб.)

Консультация невролога	2 100
Консультация зав.неврологическим отделением	2 500
Консультация инструктора ЛФК	800
Консультация рефлексотерапевта (консультация + процедура)	1 500
Консультация эндокринолога	1 200
Консультация эндокринолога повторная	900

Вид процедуры Описание Цена (руб.)

Массаж	1 сеанс	850
Краниоспинальная нейростимуляция	—	1 500
Транскраниальная нейростимуляция с релаксацией	—	1 500
Иглорефлексотерапия	амбулаторно	950
в стационаре	600
Электромиостимуляция	амбулаторно	800
в стационаре	600
Лазеротерапия	амбулаторно	550
в стационаре	450
Магнитотерапия	амбулаторно	500
в стационаре	300
Внутримышечная инъекция	без лекарств	100
Внутривенная инъекция	без лекарств	150
Внутривенная капельная инъекция	без лекарств	500
Паравертебральная блокада обезболивающая	—	1 500
Паравертебральная блокада обезбаливающая и противовоспалительная	—	1 800

Вид процедуры Цена (руб.)/вызов

Консультация невролога	3 200
Консультация эндокринолога	2 500
Проведение рефлексо/физиотерапии	2 000

Вид палаты Цена (руб.)/сутки

2х местная палата / сутки	3 600
2х местная палата (с уходом) / сутки	3 900
Уход за лежачими пациентами (без лечения)	2 950
Дневной стационар / день	3 100
Одноместная палата	8 000

В стоимость входит:

• Круглосуточное пребывание в палате
• Диагностика и подбор индивидуального плана лечения
• Питание
• Медикаментозная терапия ( препараты для улучшения кровообращения в головном и спинном мозге, питания нервных клеток и периферических нервов)
• Занятия с реабилитологом
• Занятия с врачом ЛФК
• Массаж
• Занятия с логопедом
• Физиотерапевтическое лечение
• Круглосуточный уход
• Забор общеклинических анализов
• Б/х крови
• ЭКГ
• Консультации специалистов

Дополнительно оплачиваются услуги:

• Иглорефлексотерапия (500 руб за 1 сеанс)
• Озонотерапия, ксенонотерапия и другие доп услуги (по прайсу стационара)
• Консультации узких специалистов
• Обследование головного мозга, позвоночника (МРТ, КТ), УЗИ.

Внимание! Комплекс лечения индивидуален и зависит от вида болезни. Более подробную информацию вы можете получить по контактным телефонам нашего центра.

По любым вопросам звоните по телефону 8 800 555-05-99

Лечение постинсультной спастичности

Статьи

Парфенов В.А. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Актуальность проблемы

В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч инсультов, что приводит к наличию более одного миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются двигательные нарушения, вследствие которых существенно снижается качество жизни и нередко развивается стойкая инвалидность (1).

Двигательные нарушения после перенесенного инсульта чаще всего проявляются гемипарезом или монопарезом конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности (1,2,9).

У больных инсультом спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, сравнительно редко (чаще всего при восстановлении двигательных) функций наблюдается спонтанное уменьшение спастичности.

Во многих случаях у больных инсультом спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами (2,5,6,9,14).

Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение двух-трёх месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно.

Через год после развития инсульта мало вероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путём тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения спастичности в паретичных конечностях (1,2,6,9,14)

Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей, ходьбы, самообслуживания больных.

К сожалению, в значительной части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью (2,6,14).

Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного с постинсультной спастичностью сводится к следующему: ухудшает или нет спастичность функциональные возможности больного? В целом, функциональные возможности конечности у больного с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при её лёгкой степени. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а её снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям (2,6,14).

Перед тем, как начать лечить постинсультную спастичность, необходимо определить возможности лечения у конкретного больного (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с больным и (или) его родственниками.

Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств (2,6,14).

Чем меньше сроки с момента развития инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы.

При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции (14).

• Лечебная гимнастика
• Лечебная гимнастика представляет наиболее эффективное направление ведения больного с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур (2,14).
• В качестве методов физиотерапии используются лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп, например разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы (4).
• Больным, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус, например, сжимание резинового кольца или мяча, использование экспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.
• Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания, напротив, в мышцах антогонистах, можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.
• Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения (10).
• Миорелаксанты

В качестве лекарственных средств, принимаемых внутрь для лечения постинсультной спастичности, в клинической практике используются преимущественно баклофен и тизанидин (5-7).

Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур.

При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты (2,5-7,14).

Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем её медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.

1. Баклофен (Баклосан) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне.
2. Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделению возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности.
3. За свою долгую историю остается препаратом выбора в лечении спастичности спинального и церебрального происхождения.

Баклофен оказывает также центральное анальгезирующее действие и оказывает противотревожный эффект. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приёма.

Баклофен (баклосан) используется при спинальной (спинальная травма, рассеянный склероз) и церебральной спастичности; он эффективен при болезненных мышечных спазмах различного генеза.

Баклофен (Баклосан) Начальная доза составляет 5-15 мг в сутки (в один или три приёма), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена (баклосана) для взрослых составляет 60-75 мг в сутки.

Побочные эффекты проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя они имеют четко дозозависимый характер и в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония.

Баклофен можно использоваться интратекально с помощью специальной помпы при спастичности, вызванной различными неврологическими заболеваниями, включая последствия инсульта (8,11,13).

Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапией может улучшить скорость и качество ходьбы у больных с постинсультной спастичностью, способных к самостоятельному передвижению (8).

Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств (13). Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт (11).

Тизанидин – миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2 адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга.

Препарат обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием, эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2-6 мг в сутки в один или три приёма, средняя терапевтическая доза – 12-24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов могут отмечаться выраженная сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления.

Ботулинический токсин

У больных, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин (ботокс, диспорт).

Использование ботулинического токсина показано, если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объёма движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы (2-4,12,14).

Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.

Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности.

Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино-варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки (14).

В контролированных исследованиях доказана эффективность диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке (3).

В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введён ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция.

Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия.

Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано его высокой стоимостью.

Хирургические методы лечения

Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырёх уровнях — на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах (2,14). У больных с постинсультной спастичностью они используются редко. Эти методы чаще применяются при детском церебральном параличе и спинальной спастичности, вызванной спинальной травмой.

Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. Эти операции используются редко и имеют определённый риск осложнений.

На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Операция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко.

Шейная задняя ризотомия может привести к снижению спастичности не только в верхних конечностях, но и в нижних, однако выполняется редко из-за риска осложнений.

Селективная задняя ризотомия представляет наиболее частое вмешательства среди операций на спинном мозге и его корешках, она обычно используется при спастичности в нижних конечностях на уровне от второго поясничного до второго крестцового корешка.

Рассечение периферических нервов может устранить спастичность, однако эта операция нередко осложняется развитием болей, дизестезий и нередко требует дополнительной ортопедической операции, поэтому используется редко.

Значительная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях.

Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность. Эффект от операции сложно прогнозировать, иногда требуется несколько операций.

При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.

Заключение

Лечение постинсультной спастичности представляет актуальную проблему современной неврологии. Ведущую роль в лечении постинсультной спастичности имеет лечебная гимнастика, которая должна начинаться уже с первых дней развития инсульта и быть направлена на тренировку утраченных движений, самостоятельное стояние и ходьбу, а также профилактику развития контрактур в паретичных конечностей.

В тех случаях, когда у больного с постинсультным парезом конечности имеется локальная спастичность, вызывающая ухудшение двигательных функций, можно использовать локальное введение препаратов ботулинического токсина.

В качестве лекарственных антиспастических средств, применяемых внутрь, рекомендуются Баклофен (Баклосан) и тизанидин, которые способны уменьшить повышенный тонус, облегчить физиотерапевтические занятия, а также уход за парализованным больным. Одним из перспективных методов лечения посинсультной спастичности является введение баклофена интратекально с помощью специальной помпы, эффективность которого активно изучается в последние годы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005, Т.1., С. 232-303. 2. Парфенов В.А.. Спастичность В кн.

: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. – М.: Каталог, 2001 – С. 91-122. 3. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al.

A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 2402-2406. 4. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N. Et al.

Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // Am J Phys Med Rehabil. – 2006. — Vol. 85. – P. 75-81. 5. Chou R., Peterson K., Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. // J Pain Symptom Manage. – 2004.

– Vol. 28. – P.140–175. 6. Gallichio J.E. Pharmacologic management of spasticity following stroke. // Phys Ther 2004. – Vol. 84. – P. 973–981. 7. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. – 2001. — Vol.32. – P.

1841-1846. 8. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. – 2003. – Vol. 84. – P. 1194-1199. 9. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. – 2005.

– Vol. 86. – P.308-311. 10. Fink M., Rollnik J.D., Bijak M. Et al. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity // Arch Phys Med Rehabil. — 2004. – Vol. 85. – P.667-672. 11. Ivanhoe C.B., Francisco G.E., McGuire J.R. et al. Intrathecal baclofen management of poststroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life // Arch Phys Med Rehabil.

– 2006. – Vol. 87. – P. 1509-1515. 12. Ozcakir S., Sivrioglu K. Botulinum toxin in poststroke spasticity // Clin Med Res. – 2007. – Vol. 5. – P.132-138. 13. Taira T., Hori T. Intrathecal baclofen in the treatment of post-stroke central pain, dystonia, and persistent vegetative state // Acta Neurochir Suppl. – 2007. – Vol.97. – P. 227-229.

14. Ward A.B. A summary of spasticity management – a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. – 2002. – Vol. 9. – Suppl.1. – P. 48-52.