Пациентка Н., 52 года, подвернула правую стопу, спускаясь по лестнице в подъезде своего дома. Почувствовала резкую боль, которая усиливалась при попытке наступить на ногу. Обратилась в нашу клинику по совету знакомых, через четыре часа после получения травмы.
Осмотрена врачом травматологом, выполнено рентгенографическое обследование, полученные снимки описаны врачом рентгенологом.
Установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости со смещением отломков, перелом медиальной лодыжки и заднего края большеберцовой кости со смещением отломков. Подвывих стопы кнаружи».
Необходимо отметить, что переломы лодыжек — очень распространенная травма, они занимают второе место среди переломов нижних конечностей. В основном травмируются молодые мужчины и женщины после 45-ти лет. Также чаще данную травму получают люди, страдающие ожирением.
Учитывая характер повреждения, от попыток лечения в гипсе решено отказаться, так как, по данным литературы и по нашему собственному опыту, результаты такого лечения в подавляющем большинстве случаев неудовлетворительные. Пациентке объяснены преимущества и риски операции. Взяты анализы крови и мочи.
Женщина осмотрена анестезиологом, утверждена эпидуральная анестезия. В течение двух часов пациентка подготовлена к операции. Через минимально возможные разрезы выполнена установка костных фрагментов в их правильное положение с учетом индивидуальных анатомических особенностей.
Проведена фиксация специализированными титановыми пластинами и винтами, а также спицами.
На следующий день после операции начата лечебная физкультура с нашим инструктором, пациентка самостоятельно передвигалась на костылях, не наступая на оперированную ногу. Выписана через два дня после операции. Амбулаторно на 12-е сутки сняты швы. На контрольном осмотре через 10 недель установлено, что перелом сросся.
Пациент А., 27 лет, во время игры в футбол получил удар бутсой по внутренней поверхности нижней трети левой голени в результате неудачно выполненного подката игроком другой команды. Почувствовал очень сильную пронзительную боль, любые попытки пошевелить стопой сопровождались усилением болевых ощущений.
Самостоятельно передвигаться не удавалось. Друзьями доставлен в ближайший травмпункт, где был осмотрен травматологом. Выполнен рентген левого голеностопного сустава и стопы, установлен диагноз, выполнена попытка закрытого вправления перелома, наложена гипсовая повязка, отпущен домой.
Однако боли не уменьшались, появились жжение и покалывание. Самостоятельно изучая проблему в Интернете, попал на сайт нашей клиники, после чего на вторые сутки после травмы обратился к нам. Осмотрен врачом травматологом, выполнены снимки в гипсе.
Установлен диагноз: «Закрытый перелом малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости. Разрыв дельтовидной связки».
Положение отломков на рентгене было неудовлетворительным, сохранялся подвывих стопы кнаружи. После снятия повязки определялся выраженный отек мягких тканей стопы и области голеностопного сустава, ссадина на внутренней поверхности нижней трети голени, множественные фликтены (пузыри с прозрачным или кровяным содержимым).
Помните, что если во время ношения гипсовых повязок у вас появились боли, чувство сдавления, покалывания, жжения, онемения — и данные симптомы нарастают, необходимо немедленно обратиться к врачу.
Из-за давности травмы, выраженного отека и наличия пузырей принято решение отложить операцию. Фликтены вскрыты, обработаны растворами антисептиков, конечность уложена на шину Белера в возвышенном положении.
Проводились ежедневные перевязки, на седьмые сутки отёк уменьшился, фликтены зажили, и была выполнена операция.
Малоберцовая кость зафиксирована специально разработанной премоделированной титановой пластиной, которая соответствует контурам кости.
Под контролем электронного оптического преобразователя во время операции выполнены стрессовые рентгенограммы голеностопного сустава, уточнен характер повреждения дельтовидной связки, от шва связки решено отказаться.
В послеоперационный период рекомендовано ношение жесткого ортеза в течение двух недель. Реабилитация проведена согласно европейским протоколам.
На контрольных рентгенограммах через 10 недель: перелом сросся, соотношения суставных поверхностей правильные.
Пациентка С. травмировала ногу при ходьбе по пересеченной местности. Отметила сильную боль в голеностопе и быстро нарастающий отек. Мужем доставлена в клинику. После дообследования диагностирован перелом внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости со смещением отломков, а также перелом малоберцовой кости в нижней трети. Иногда врачи называют такой перелом трехлодыжечным.
Пациентка не страдала хроническими заболеваниями, анализы не указывали на какую-либо патологию, поэтому прооперирована через несколько часов после обращения. Была произведена открытая репозиция переломов лодыжек и остеосинтез костей пластинами и винтами. Контрольные рентгенограммы подтвердили: анатомия сустава полностью восстановлена.
В травматологии и ортопедии помимо операции очень важны реабилитация и уход. Правильное послеоперационное лечение позволяет снизить частоту осложнений. После уменьшения боли в области голеностопного сустава в лечение включают физиотерапию и комплекс лечебной физкультуры.
Обычно больной ходит с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу до снятия швов. Потом в специальной повязке разрешены небольшие дозированные нагрузки, которые каждую неделю понемногу увеличивают. Каждые четыре недели проводят рентгенографию для контроля положения лодыжек после операции.
В послеоперационном периоде могут быть назначены препараты для лечения остеопороза, хондропротекторы, которые улучшают питание суставного хряща, а также лекарства, разжижающие кровь.
Как отличить перелом от ушиба: первая помощь при травме голеностопа
Травмы области лодыжек и голеностопного сустава составляют львиную долю всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Доля надрывов связок в структуре спортивных травм может доходить до 40%.
К ушибу, повреждению связок и костей сустава могут приводить мышечный дисбаланс, дефекты обуви или покрытия, изменения в нервной системе или банальная невнимательность. В зависимости от объемов повреждения прогноз восстановления может кардинально различаться.
Для понимания принципов помощи при травмах голеностопа, стоит разобраться в разновидностях повреждений.
Содержание
Ушиб
Банальный ушиб — следствие удара ноги об твердый предмет. При этом, как правило, не наблюдаются серьезные разрушения тканей тела. Ушибы нижней части голени и лодыжек очень болезненны, так как кости в этой зоне лишены защитного жирового покрова.
Восстановление после незначительного ушиба часто наступает быстро. Обширное повреждение может становиться причиной массивных отеков, гематом или даже травм сосудов и нервов.
Тем не менее, чаще всего «обычный» ушиб сопровождается лишь умеренной болью и незначительным отеком.
Надрывы и разрывы связок
Надрывы и разрывы связок голеностопного сустава — наиболее обширная группа его повреждений. При типичном направлении «подворачивания» стопы травмируются 1, 2 или 3 боковые связки. Стоит отметить, что связки отличаются малой эластичностью. При перегрузке они не растягиваются, а разрываются полностью или частично.
Разрыв сопровождается болью, отеком, иногда — хрустом или треском. В дальнейшем связки могут срастаться или утрачивать свое натяжение. Небольшие частичные надрывы при правильном подходе имеют вполне благоприятный прогноз. Полные разрывы нескольких связок часто приводят к хронической нестабильности и повторным травмам.
Переломы
Даже небольшой перелом — потенциально тяжелая травма, которая требует особого подхода. Среди переломов области голеностопного сустава чаще всего встречаются следующие типы:
- изолированный перелом наружной лодыжки,
- двухлодыжечный перелом,
- двухлодыжечный перелом с переломом заднего края большеберцевой кости,
- перелом нижней трети костей голени.
Для определения прогноза и лечебной тактики большое значение имеет степень смещения отломков и расположение зоны разрушения кости.
Выделяют переломы без смещения — «трещины» кости, и сложные травмы со смещением отломков. Тяжелые переломы могут осложняться разрывами сосудов, нервов и связок.
Исход во многом зависит от правильности оказания первой и специализированной помощи, адекватной и полноценной реабилитации.
Профилактика травм голеностопного сустава
Причинами травм лодыжек могут быть:
- падения с высоты,
- дорожно-транспортные происшествия,
- производственные катастрофы
- простая невнимательность или неосторожность,
- мышечный дисбаланс.
Несмотря на определенное влияние не зависящих от нас факторов, наибольший процент переломов и разрывов связок голеностопа связан только с хронической перегрузкой и дисбалансом мышц. Большинство пациентов с переломами и тяжелыми разрывами вспоминают, что до этого их стопа уже неоднократно «подворачивалась» — мышцы как будто отключались.
Своевременное восстановление баланса мышц голени и стопы — основа профилактики разрывов связок и переломов лодыжек. Для укрепления мышечно-связочного аппарата ног отлично зарекомендовал себя так называемый баланс-тренинг. Методика активно используется в спортивной медицине для тренировки и реабилитации футболистов, гимнастов, конькобежцев.
Проводить баланс-тренинг дома можно на специальной балансировочной подушке.
Работа с правильной сертифицированной баланс-подушкой уже после нескольких минут дает ощущение стабильности, приятной проработки и массажа стопы и голени. Регулярные занятия приводят к укреплению голеностопа и улучшению баланса всего тела.
Очень часто к разрыву связок приводят различные деформации стопы. Избыточная пронация или супинация, вальгус или варус пяток корректируются индивидуальными ортопедическими стельками.
Эти изделия непосредственно исправляют костно-мышечный дисбаланс, улучшают кровообращение и восприятие области стопы и голеностопного сустава.
Первая помощь при травме голеностопа
При любых травмах незамедлительно обращайтесь к врачу, который сможет точно поставить диагноз и порекомендовать эффективное лечение. При ушибах и небольших надрывах связок зарекомендовал себя протокол RICE:
R (rest – покой): перестаньте наступать на ногу, обеспечьте ей полный покой.
I (ice – лед, холод): первые несколько дней полезно прикладывать к месту повреждения бутылку со льдом или аккумулятор холода. Делать это стоит по 10-20 минут каждые 2-3 часа. От кожи холодный предмет должен отделять небольшой слой ткани во избежание обморожения.
С (compression – сдавление): для профилактики отека в дневное время можно обматывать стопу и голень эластичным бинтом (не туго!). Еще лучше подойдут компрессионные гольфы.
E (elevation – возвышенное положение): первые несколько дней больше лежите, ногу кладите на подушки для придания ей несколько возвышенного положения. Так она будет меньше отекать и болеть. Серьезные разрывы, переломы требуют незамедлительной фиксации конечности, иногда может применяться оперативное вмешательство.
Современные решения для лечения и реабилитации
В лечении типичных ушибов и надрывов связок могут помочь специальные ортезы.
Фиксаторы голеностопа ощутимо уменьшают боль и отек, ускоряют заживление и позволяют раньше вернуться к активной жизни.
В магазинах «Медтехника — ортосалон ORTO SMART» опытные консультанты помогут подобрать наилучший в вашем случае ортез. В зависимости от показаний современные фиксаторы нашей сети могут выполнять:
- мягкую компрессию для ощутимого снижения боли и отека,
- деликатную поддержку для стимуляции собственных мышц и рецепторов,
- умеренную фиксацию для быстрого заживления связок и сохранения подвижности,
- жесткую фиксацию для стабилизации серьезных повреждений.
В случае необходимости послеоперационной фиксации в наличии всегда имеются удобные и комфортные шины. Современные пластиковые шины легче устаревших гипсовых повязок, они позволяют активно передвигаться и проводить гигиеническую обработку кожи, менять угол и степень фиксации.
Важно понимать, что даже после успешного заживления участок повреждения остается достаточно уязвимым. Пациентам после переломов, надрывов и разрывов связок в периоды повышенной нагрузки стоит «страховаться» с помощью легких и современных ортезов.
Таким образом удастся без опасений вести здоровую и активную жизнь.
Автор статьи: Эдуард Свитич — врач ортопед-травматолог
Переломы лодыжек
Перелом лодыжек — один из наиболее часто встречающихся видов травм, возникающий чаще в результате падения во время гололеда или при занятии спортом.
Переломы лодыжек характеризуются нарушением анатомической целостности дистального отдела малоберцовой кости (перелом наружной лодыжки) или нарушением целостности дистального отдела большеберцовой кости (перелом внутренней лодыжки).
При их сочетании говорят о двухлодыжечном переломе. Лечение переломов лодыжек консервативное, либо операция.
По механизму травмы переломы лодыжек могут быть пронационные и супинационные. Пронационные переломы происходят при чрезмерном вращении стопы кнаружи. Сначала повреждается внутренняя боковая связка, либо происходит перелом внутренней лодыжки, затем, при продолжении действия травмирующей силы, повреждается наружная лодыжка.
При этом возможно повреждение синдесмоза, перелом наружной лодыжки в этом случае выше или на уровне синдесмоза. При сохранении синдесмоза прелом малоберцовой кости происходит на уровне суставной щели — ниже синдесмоза. Супинационные переломы возникают при чрезмерном вращении стопы во внутрь. Вначале происходит разрыв наружной боковой связки или перелом наружной лодыжки.
При продолжении действия травмирующей силы происходит перелом внутренней лодыжки.
Классификация переломов лодыжек
А = Повреждения ниже синдесмоза
- А1 Изолированные повреждения ниже синдесмоза
- А2 Повреждение ниже синдесмоза с переломом медиальной лодыжки
- A3 Повреждение ниже синдесмоза с задне-медиальным переломом
В = Повреждение малой берцовой кисти на уровне синдесмоза
- В1 Изолированный перелом
- В2 Перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением
- ВЗ Перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением и переломом задне-латерального края (перелом Фолькмана)
С = Повреждение выше синдесмоза
- С1 Повреждение выше синдесмоза, диафизарный перелом малой берцовой кости простой
- C2 Повреждение выше синдесмоза, диафизарный многооскольчатый перелом малой берцовой кости
- СЗ Повреждение выше синдесмоза, проксимальный перелом малой берцовой кости.
Переломы лодыжек характеризуются выраженной болью в области голеностопного сустава, невозможностью опоры на больную ногу. При осмотре определяется отек голеностопного сустава, его деформация, крепитация костных отломков.
В зависимости от вида перелома, наличия смещения лечение перелома лодыжек может быть консервативным, либо с применением операции (хирургическим). При консервативном лечении имеется риск вторичного смещения отломков в гипсе после спадения отека, а также развития локального остеопороза на фоне длительной иммобилизации.
Выбор хирургического метода лечения (операции) при переломе лодыжек осуществляет после точной диагностики, основным методом которой является ренгенологический. Хирургическое лечение перелома лодыжек заключается в репозиции отломков и остеосинтезе.
Для остеосинтеза лодыжек применяют маллеолярные и кортикальные винты, 8-образный серкляж, 1/3 трубчатые или реконструктивные пластины, стержни.
Способы фиксации внутренней лодыжки
После операции по поводу перелома лодыжек, как и при консервативном лечении, проводится иммобилизация в гипсе, а также рекомендуется прием препаратов улучшающих сращение перелома (препараты кальция, сосудистые препараты). Срок иммобилизации зависит от тяжести травмы и может составлять от 4 до 12 недель. Удаление фиксаторов возможно через 6–8 месяцев.
Перелом лодыжки: лечение и реабилитация – НаПоправку
Перелом лодыжки — относительно распространённая травма, часто возникающая в результате смещения гостей в нижней части голени, в области голеностопа, при падении или спортивной травме.
Для лечения перелома лодыжки используют фиксацию костей с помощью гипсовой повязки или хирургическую операцию. Полное восстановление после перелома обычно занимает от 8 до 12 недель. Если вы подозреваете у себя перелом голеностопа, немедленно обратитесь в травмпункт.
- боль в нижней части голени, стопе;
- невозможность продолжать движение;
- припухлость лодыжки;
- «хруст» при попытке прощупать место травмы;
- деформация ноги в области голеностопа;
- кость проткнула поверхность кожи (открытый или осложненный перелом).
Иногда из-за боли при переломе лодыжки человек испытывает обморочное состояние, головокружение или чувство общего недомогания.
Отличить легкий перелом (без смещения костей или поднадкостничный) от вывиха или ушиба может быть затруднительно. Поэтому для точной диагностики нужно сделать рентген.
Попытайтесь избежать какой-либо нагрузки на ногу. Попросите знакомого или родственника отвезти вас в ближайший травмпункт или вызовите скорую помощь.
Во время транспортировки до машины помощник должен поддерживать вас со стороны поврежденной ноги, в то время как вы передвигаетесь с помощью другой ноги.
В ожидании медицинской помощи желательно приложить к месту травмы лед, обернутый в ткань (например, полотенце), и придать ноге возвышенное положение.
Вы можете принять безрецептурные болеутоляющие препараты для снижения боли. Ибупрофен или парацетамол — хороший выбор. В случае открытого перелома нужно вызвать скорую помощь.
Врач должен обеспечить вам надежное обезболивание. Для этого применяют инъекции обезболивающих препаратов, реже — капельницы с лекарственным средством или ингаляционный наркоз.
Чтобы подтвердить перелом и выбрать правильную тактику лечения необходимо рентгеновское исследование поврежденной ноги.
В случае смещения костей в области перелома, врач проведет закрытую репозицию, то есть постарается вернуть костные отломки в правильное положение, сопоставив их между собой, без операции. Во время процедуры вы не должны чувствовать боли, так как врач проводит тщательную анестезию.
Простые переломы без смещения не требуют репозиции. Репозиция костей помогает справиться с болью и отеком лодыжки и снижает риск возникновения осложнений в результате перелома.
Как правило, переломы лодыжки срастаются за 6-8 недель, в течение которых вам придется пробыть в гипсе. Через четыре недели вы сможете перемещать некоторый вес на поврежденную ногу или заменить гипс на специальную съёмную обувь. До того, как кости срастутся, вам придется регулярно посещать врача и делать контрольные рентгеновские снимки.
Более серьезные переломы часто требуют хирургической операции для проведения репозиции костей. При выполнении хирургической операции обычно используется общий наркоз (когда вас погружают в состояние сна).
Хирург делает разрез кожи около лодыжки и возвращает кости в нормальное положение. Чтобы зафиксировать отломки используют металлические пластины, винты, спицы и другие приспособления.
Затем рана зашивается. Эта операция называется открытой репозицией с использованием металлоконструкций (внутренняя фиксация перелома).
Как правило, металлоконструкции не удаляются, если они не вызывают проблем.
В редких случаях хирург может использовать внешний аппарат для фиксации сломанных костей. Эту процедуру называют внешней фиксацией. Большинство людей останется в больнице в течение двух или трех дней после операции.
Для заживления сломанной лодыжки требуется приблизительно от 6 до 12, но может потребоваться больше времени, чтобы полностью восстановить движение голени и стопы. То, как скоро вы сможете вернуться к работе, зависит от того, насколько серьёзным был перелом лодыжки и от типа работы, которую вы выполняете, но скорее всего, вы не сможете работать в течение по крайней мере 4 — 6 недель.
Соблюдайте двигательный режим, который вам рекомендовал травматолог, приходите на контрольные явки к врачу, чтобы следить за ходом восстановления функции ноги. Не мочите гипс.
Попросите, чтобы друзья или члены семьи ходили вместо вас в магазин, поскольку вы не будете в состоянии делать это самостоятельно. Вы, однако, будете в состоянии перемещаться по дому на костылях и пользоваться лестницей. Вас могут направить к физиотерапевту, он покажет вам упражнения, которые помогут разработать ногу после снятия гипса и вернуть ей прежнюю работоспособность.
Посетите врача, если:
- Боль усиливается или не снижается при приеме обычных обезболивающих. Врач сможет выписать вам более сильное обезболивающее.
- Вы ощущаете какие-либо другие медицинские проблемы или хотите посоветоваться по поводу возможности выхода на работу.
- Вы планируете полететь самолетом после хирургического лечения перелома лодыжки. Недавняя хирургическая операция является фактором риска возникновения тромбоза глубоких вен, и ваш врач поможет его предотвратить.
- Вы чувствуете покалывание или потерю чувствительности в пальцах ноги.
- Появились неприятно пахнущие выделения из операционного шва.
- Кожа в области голеностопного сустава или стопы приняла синеватый оттенок.
- Лодыжка становится сильно припухшей.
Последние 4 признака могут указывать на наличие инфекции или проблему с передачей в лодыжку нервных сигналов и крови.
Обратитесь в ближайший травмпункт, если подозреваете, что сломали лодыжку. Лечением этого вида переломов занимается травматолог, которого можно выбрать, ознакомившись с отзывами у нас на сайте.
Localisation and translation prepared by Napopravku.ru. NHS Choices provided the original content for free. It is available from www.nhs.uk. NHS Choices has not reviewed, and takes no responsibility for, the localisation or translation of its original content
Copyright notice: “Department of Health original content © 2020”
Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.
Напоправку.ру 2020
Перелом лодыжки
Голеностопный сустав образован посредством соединения трех костей: таранной. мало- и большеберцевой. Медиальной называется травма внутренней части лодыжки. А латеральной — наружной, и как следствие она повреждается чаще всего.
Важным является прикрепление связок и мышц, поскольку их повреждение может существенно утяжелить восстановление.
Причины перелома лодыжки
Среди основных причин можно различать эндогенные и экзогенные факторы влияющие на организм. К экзогенным относят:
- опухоли
- остеопороз
- прием КОК(контрацептивы)
- дефицит кальция
- патология со стороны других органов
Среди экзогенных выделяют:
- повреждения, полученные в результате удара
- нарушение целостности в связи с чрезмерной амплитудой движения в суставе.
Повреждения могут вызвать чрезмерные:
- отведение и приведение;
- сгибание и разгибание;
- вращение.
Виды переломов
По характеру движения, вызвавшего травму:
- Супинационно-аддукционные(переломы, возникающие при наклонении и приведении стопы) переломы лодыжек. Возникают при ротации стопы кнутри.
- Ротационные переломы лодыжек(переломы. возникающие во время чрезмерного разворота кости вокруг своей оси).
- Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при чрезмерном подошвенном сгибании стопы, пациенты довольно редко обращаются с подобными переломами.
- Разгибательно- приводящие переломы лодыжек. Возникают подобные переломы при патологической ротации стопы кнаружи.
- Изолированные пронационные переломы переднего края большеберцовой кости возникают при чрезмерном тыльном сгибании стопы, а также при ударе по фронтальной части голеностопного сустава.
- Сочетанные переломы лодыжек. Возникают при действии двух и более факторов.
По соотношению костей относительно друг друга различают:
- перелом лодыжки со смещением(может также подразделяться в зависимости от полноты смещения и костей, вовлеченных в процесс)
- перелом лодыжки без смещения(кости остаются в физиологическом положении по отношению к центральной оси)
По отношению к окружающей среде:
- закрытый перелом лодыжки ( без воздействия с окружающей средой)
- открытый перелом лодыжки(для которого характерна открытая рана и зияние кости)
Лечение перелома лодыжки
После обращения к травматологу, врач проводит полное исследование повреждения, которое включает сбор жалоб пациента и причин получения травмы, назначение рентгеновского исследования или КТ, УЗИ сустава. Исходя из вышеперечисленного определяется дальнейший план лечения:
При переломах лодыжки без смещения нет необходимости в репозиции костных поверхностей, достаточно плотно зафиксировать кости и сустав в нужном положении на 4-8 недель с помощью гипсовой повязки, ограничить нагрузку на травмированную конечность.
При смещении частей кости по отношению друг к другу необходимо прежде всего выполнить репозицию костных отломков. Данная процедура осуществляется под местным обезболиванием.
Качество сопоставления контролируется с помощью рентгенографии. Длительность иммобилизации в данном случае зависит от степени тяжести и характера повреждения, возраста больного и прочих индивидуальных факторов.
Также контролируется и определяется исключительно лечащим врачом.
При невозможности качественного заживления травмы, травматолог может выбрать тактику хирургического лечения, показаниями к которой являются:
- Невозможность репозиции и фиксации фрагментов в физиологичном положении.
- Длительном несращении кости
- Выраженных нарушениях (когда в процесс помимо костей вовлечены связки и мышцы)
Грамотное ведение послеоперационного периода обеспечивает 50 % успеха от операции. На усмотрение врача, назначаются антибиотики, анальгетики, общеукрепляющая терапия.
Реабилитация после перелома лодыжки
Важный этап, контролируемый пациентом после перелома лодыжки-реабилитация. С помощью:
- ЛФК
- физиотерапии
- массажаСамое важное в выздоровлении — своевременное обращение за медицинской помощью! Ведь неправильное сращение существенно снижает качество жизни и приводит в последующем к оперативному вмешательству и деструктивным заболеваниям.
Константин Засыпка врач ортопед-травматолог
Переломы лодыжек
Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение, поэтому помимо помощи травматолога, при внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом.
- Чтобы получить перелом лодыжек, надо подвернуть стопу
Зимой это происходит много чаще. Поэтому переломы лодыжек – самая частая травма зимнего времени. Стопу можно подвернуть кнаружи и кнутри.
Как правило, перелом лодыжек – это комбинация повреждений связок и костей, где повреждения связок играют не меньшую роль, чем повреждения и переломы костей.
Возможность консервативного или хирургического лечения зависит от этой комбинации повреждения мягких тканей и переломов костей.
При переломе лодыжки следует как можно скорее обратиться к врачу. Здесь важна верная диагностика, поскольку переломы лодыжек бывают очень и очень разнообразными. Необходимо получить экспертное мнение — нужно ли оперировать, и если оперировать – то что и как именно.
- Механизм перелома лодыжки
Если говорить об анатомии голеностопного сустава, то выделяют наружную лодыжку, являющуюся естественным продолжением малоберцовой кости, и внутреннюю лодыжку, которой заканчивается большеберцовая кость. И по сути дела наружная лодыжка и внутренняя лодыжка с большеберцовой костью образуют то, что называется вилкой голеностопного сустава.
В этой вилке находится таранная кость, основные движения которой – сгибание-разгибание. Стопа человека может ротироваться наружу-внутрь, может супинироваться или пронироваться, т.е. загибаться внутрь или кнаружи, но в определённых пределах. Когда эти пределы резко и непреднамеренно нарушаются – происходит перелом.
Например, человек поскользнулся, вся нагрузка пошла на одну стопу – кость не выдержала нагрузки. Иногда говорят о трёхлодыжечном переломе и «задней лодыжке». На самом деле, задней лодыжки не существует. Но такой термин есть, потому что есть мощные задние связки межберцового синдесмоза, и они фиксируются к задним отделам большеберцовой кости. Иногда это называют треугольником Фолькмана.
И вот при ряде повреждений связки оказываются сильнее кости, и треугольник Фолькмана отрывается. В этом случае и говорят о трёхлодыжечном переломе.
Как правило, для диагностики перелома лодыжки КТ или МРТ делать не нужно, в 90% случаев достаточно обычной рентгенограммы в двух или в трёх проекциях. МРТ при переломах лодыжек не несёт никакой дополнительной информации, кроме той, которую врач определяет по механизму повреждения. Однако бывают ситуации, когда оказывается необходимой КТ.
Есть мнение, что рентгенограмму пациент может сделать в какой угодно клинике и принести результат лечащему врачу. Нет, это ошибочно. Для того, чтобы врач смог рассмотреть мелкие детали и принять верное решение, рентгенограмма должна быть очень хорошего качества.
На рентгенограмме плохого качества некоторые детали будут просто не видны. А от мелких деталей как раз и зависит выбор методики и результат лечения. Для диагностики перелома лодыжки выполняют передне-заднюю рентгенограмму. Эта проекция позволяет врачу оценить положение костей и целостность межберцового синдесмоза.
Дело в том, что большеберцовая и малоберцовая кости образуют вместе вилку голеностопного сустава. Эта вилка имеет некоторую подвижность, это не жесткое сращение между двумя костями. Большеберцовая и малоберцовая кости остаются раздельными, но они объединены плотным соединительнотканным соединением.
И вот это соединение – так называемый межберцовый синдесмоз – может быть подвержено разрывам. Лучевые диагносты Ильинской больницы имеют обширный опыт проведения рентгенологических исследований при травмах лодыжек.
Они в совершенстве владеют специальными укладками и предоставляют травматологам-ортопедам высококачественные диагностические изображения и их интерпретацию. Подробней об отделении лучевой диагностики Ильинской больницы можно узнать здесь.
На рентгенограмме есть множество деталей, на которые травматолог обращает внимание. Иногда требуется сделать рентгенограмму всей голени. Дело в том, что наружная лодыжка – это часть малоберцовой кости.
И при переломе лодыжек перелом малоберцовой кости может быть очень далеко от зоны голеностопного сустава, под коленным суставом, например. Положим, стопа была вывихнута кнаружи, и в момент вывиха малоберцовая кость ушла далеко вверх и не сломалась, оказавшись прочной.
А синдесмоз порвался по всей длине. При этом малоберцовая кость так далеко отклонилась, что произошел перелом в ее верхней части. И если рассматривать только рентгенограмму голеностопного сустава, может показаться, что это небольшой объем повреждения.
А на самом деле это тяжелейшее повреждение, поскольку межкостная мембрана разорвана на всём протяжении.
КТ выполняется при переломах внутренней лодыжки, когда стопу подвернули не кнаружи, а кнутри. Дело в том, что таранная кость, которая находится в вилке голеностопного сустава, может придавить внутреннюю лодыжку.
Тогда получится не только перелом, но и вдавление, импрессия фрагмента. И на обычной рентгенограмме этого практически не видно, а на КТ видно, что есть целый фрагмент, который необходимо установить на место.
Также КТ показана при переломах заднего края большеберцовой кости. Есть и ещё один момент: у большеберцовой и малоберцовой кости достаточно «близкие отношения», т.е. малоберцовая кость должна лежать точно в вырезке, которую природа создала на большеберцовой кости.
Иногда по обычным рентгенограммам невозможно понять, лежит ли она в этой вырезке или нет, и в этом случае помогает КТ.
- Показания к хирургическому лечению
Вопрос, который более всего волнует пациентов – можно ли перелом лодыжки лечить без операции, консервативно? Да. Можно в том случае, если перелом лодыжки является стабильным.
Исследования этого вопроса были проведены еще в 60-70х годах, с тех пор существует консенсус, что называть стабильным переломом голеностопного сустава. Стабильным является перелом, когда повреждена одна структура: или одна кость, или одна связка.
К примеру, перелом наружной лодыжки без разрыва внутренних связок можно лечить консервативно. А перелом наружной лодыжки с разрывом внутренней дельтовидной связки – нельзя, потому что это уже повреждение двух структур, нестабильный перелом.
В этой ситуации консервативное лечение может привести к неблагоприятным последствиям, требуется хирургическое лечение. И когда говорят про двухлодыжечный перелом, то вне зависимости от стояния отломков, практически всегда необходимо хирургическое лечение. На рентгенограмме стояние отломков одно.
Но неизвестно, что будет с отломками через несколько секунд. Даже при изменении положения пальцев – не говоря уже об изменении положения в голеностопном суставе – могут произойти сдвиги. Двухлодыжечный и трёхлодыжечный переломы – это практически всегда показания для хирургического лечения.
При относительно лёгком повреждении мягких тканей операция может быть выполнена в течение первых суток: от 6 до 10 часов с момента травмы. При тяжёлых повреждениях врачи иногда вынуждены ждать, пока спадет отек — до 10 суток. Появление морщин на коже означает, что отёк ушёл.
Что касается фиксации, то в случае перелома лодыжки необходимости в новейших металлических конструкциях нет. Нужна просто надёжная пластина, которая позволяет фиксировать малоберцовую кость. Для внутренней лодыжки, как правило, достаточно винтов. Иногда ортопеды используют винты в сочетании с некоторыми типами пластин и даже проволокой.
Для заднего края большеберцовой кости, если он оторван, тоже используются винты, редко – пластины. Состояние мягких тканей определяет, нужна ли внешняя фиксация после операции (иммобилизация). Может быть небольшой перелом наружной лодыжки, но тяжелейшее повреждение мягких тканей.
В этом случае необходимо наложить современную фиксирующую повязку на 7 — 10 дней, в тяжёлых случаях – на 2 недели.
Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение. А при внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. Пациент должен четко выполнять рекомендации реабилитолога — над восстановлением подвижности в суставе и над восстановлением нагрузки придётся серьёзно поработать.
При внутрисуставном переломе пациентам приходится пользоваться костылями. Очень редко бывают повреждения, когда врач может рекомендовать не ограничивать нагрузку. Как правило, она ограничивается на период от 6 недель до 2,5 месяцев в зависимости от характера и локализации переломов.
Но ситуаций, когда больной после операции должен «носить» ногу не существует, на ногу всегда надо «приступать», иначе разовьётся местный остеопороз.
Переломы лодыжек
Европейская Клиника Спортивной Травматологии и Ортопедии (ECSTO) проводит диагностику и лечение травм и повреждений опорно-двигательного аппарата, в том числе переломов лодыжек – одного из распространенных внутрисуставных переломов, возникающего при чрезмерной супинации (поворот стопы подошвой внутрь), пронации (опущение свода стопы), аддукции (приведение по направлению к центральной оси тела) или абдукции (отведение от центральной оси тела).
Наиболее широко применяется классификация АО (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen с немецкого — Ассоциация Остеосинтеза), согласно которой различают следующие виды переломов лодыжек:
Повреждения в области ниже синдесмоза:
- изолированное повреждение;
- с переломом медиальной лодыжки;
- с переломом заднемедиального края.
Повреждения малоберцовой кости на уровне синдесмоза:
- изолированный перелом;
- с медиальными повреждениями;
- с медиальными повреждениями и переломом заднелатерального края.
Повреждения в области выше синдесмоза:
- диафизарный простой перелом малоберцовой кости;
- диафизарный многооскольчатый перелом малоберцовой кости;
- проксимальный перелом малоберцовой кости.
Также различают открытый и закрытый переломы лодыжек.
Диагностика перелома лодыжки
Предварительный диагноз можно поставить на основании симптомов переломов лодыжек, к которым относятся боль, деформация стопы в области голеностопного сустава и изменение цвета кожи.
Для подтверждения диагноза необходимо пройти клиническое обследование, включающее пальпацию проксимального большеберцово-малоберцового сочленения, а также костей голени по всей длине, связочного аппарата голеностопного сустава.
С целью определения вида перелома и степени повреждения связок необходимо пройти рентгеновское исследование, которое выполняется в боковой и передне-задней проекциях. Отметим, что рентгеновские снимки всей голени позволяют выявить перелом в проксимальном отделе голени или вывихи в проксимальном большеберцово-малоберцовом суставе.
В случае наличия изолированного перелома внутренней лодыжки, изолированного перелома заднего края большеберцовой кости или разрыва синдесмоза возможно повреждение межкостной мембраны, а также перелом верхней трети малоберцовой кости.
Для оценки состояния мягких тканей проводится сонография и артрография.
Консервативное лечение переломов лодыжек
Целью консервативного лечения является точное анатомическое восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава, а также надежная их фиксация и заживление поврежденных связок.
Консервативное лечение показано при переломах лодыжек без смещения, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей, когда операция противопоказана.
Консервативное лечение переломов лодыжек со смещением возможно в том случае, если общее состояние или локальные изменения не позволяют выполнить оперативное лечение.
Одномоментная закрытая репозиция перелома лодыжек применяется наиболее часто. При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков.
Переднезадняя и боковая проекции рентгенограммы дают наиболее точное представление о положении отломков и стопы, в соответствии с которыми и производится вправление перелома. Вправление происходит под местным обезболиванием.
В более тяжелых случаях применяется внутрикостное обезболивание и/или интубационный наркоз с релаксантами.
После вправления перелома и наложения гипсовой повязки обязательно делаются контрольные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.
Иммобилизация перелома лодыжки без смещения длится около 6-8 недель, а полное восстановление после перелома лодыжки — около 2-3 месяцев.
Оперативное лечение переломов лодыжек
Хирургическое лечение показано при открытых переломах, переломах лодыжек со смещением и переломах при значительном закрытом повреждении мягких тканей. Целью оперативного лечения является анатомически точное восстановление костей, восстановление связочно-капсульного аппарата и синдесмоза, а также стабильный остеосинтез, дающий возможность функционального лечения.
Наиболее благоприятным временем для остеосинтеза являются первые 6-8 часов после травмы до – образования большого отека. В противном случае, операция будет производиться после спадания отека — на 4-6 день после перелома. До операции перелом должен быть зафиксирован рассеченной гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.
Лечение открытых переломов лодыжек осуществляется в соответствии с общими правилами лечения открытых переломов. Внутренний остеосинтез проводится после заживления ран мягких тканей.
Загрузка...
