Лечение нарушений сна у детей

После тщательного обследования, главной задачей которого является выявление причины, почему у ребенка бессонница, подбирается адаптированная терапия.

Как правило, применяется консервативное лечение. Когда причина плохого сна в сторонней патологии (ЛОР заболевания или аномалии развития), то возможно, потребуется хирургическое вмешательство[1].

В первые годы жизни сон – одна из основных потребностей ребенка.

Достаточное количество часов сна позволяет малышу достигать уровня психоэмоционального развития, соответствующего возрасту. Однако инсомния или синдром беспокойного сна у детей, встречается в дошкольном возрасте почти у 80%.

Лечение для малышей до года, в 1,5-2, 3 или 4 года проводится только после того, как будет определена причина нарушения сна у ребенка.

Распространенными проблемами в этот период становятся:

1. Стрессовые ситуации. Нервная система ребенка намного нежнее, подвергается нагрузкам в период раннешкольной адаптации или в подростковом возрасте. Заставлять чрезмерно переживать могут проблемы в школе, с друзьями, психологический микроклимат внутри семьи или страхи, фобии.

1. Нарушение гигиены сна. Ребенок не вовремя отходит ко сну, в слишком позднее время. Перед укладыванием играется, получает физическую нагрузку. Чрезмерная активность будоражит нервную систему. Слишком длительный дневной сон также мешает полноценно отдыхать по ночам.

1. Прием лекарственных препаратов, приводящих к чрезмерной активности нервной системы.

1. Употребление химических и питательных веществ. Негативно на неокрепший организм влияет сахар или продукты, содержащие кофеин и другие «энергетические» добавки. Сейчас еще одной причиной проблем со сном у детей и подростков стало употребление содержащих никотин веществ: сигарет, снюса, жидкостей для электронных сигарет.

1. Психические заболевания. Как правило, так проявляются тревожные и аффективные процессы. Также подобные проблемы бывают первыми симптомами психических расстройств, например – шизофрении.

Причинами нарушения сна у ребенка в 2,5 года и в 6, 7-10, 9 лет становятся различные явления, которые учитываются при выборе лечения.

Зачастую, чтоб нормализовать детский сон, хватает устранить раздражающий фактор, пересмотреть режим дня. И проблема разрешится.

Нарушение сна у детей раннего возраста, когда первые признаки проявились до года, – это ряд патологий неврологии. Международная классификация относит к этой категории расстройств десятки заболеваний.

Для удобства формулировки диагноза и подбора лечения, врачи выделяют такие группы расстройств по их симптомам:

1. Диссомнии, бессонница – ухудшение качества и продолжительности ночного сна, проблемы с засыпанием.
2. Парасомнии – проявление патологических отклонений во время сна: лунатизм, скрип зубами (бруксизм), энурез.
3. Гиперсомнии – патологически длящаяся сонливость в дневное время, крайне тяжелое пробуждение, склонность к летаргии.

Не исключено, что у ребенка будут сочетаться два или все три типа расстройств.

Пол при этом не имеет значения, девочка это или мальчик. Помочь может обращение в клинику для уточнения причины и подбора лечения.

Для болезней, связанных со сном, существует множество причин.

Симптомы нарушения сна у детей:

1. Поведенческая инсомния – невозможность уснуть без проведения определенного ритуала, часто по незнанию сформированного самими родителями. Укладывание сопровождается рядом просьб: попить, поесть, сходить в туалет, почитать, обнять, полежать рядом.
2. Усиленная сонливость в течения дня, которая проходит к вечеру и времени укладываться в кровать.
3. Головные боли и головокружение в постели или посреди ночи.
4. Галлюцинации, ощущение скованности движений при погружении в сон и пробуждении.

1. Ужасы и кошмарные сны. Характерны для возраста с 4 до 12 лет после сильного эмоционального переживания. Ужас приводит к сильной физиологической реакции – резкому пробуждению, вскрикиванию, повышенному пульсу, потоотделению. Кошмары проявляются слабее, а утром ребенок не может вспомнить, что ему снилось и так напугало.

1. Снохождение проявляется в первой половине ночи. Малыш может ходить, что-то неосознанно делать. При этом его сознание затуманено, а реактивность снижена.
2. Двигательные расстройства встречаются у 10% детей. В середине ночи малыш начинает активно двигать ногами, скрипеть зубами, ритмично подергивать головой или телом.
3. Энурез, возникающий после 5 лет. Если ребенок имеет эпизоды недержания мочи чаще 2 раз в месяц, нужно пройти дополнительное обследование.
4. Апноэ или временная остановка дыхания, часто сопровождается храпом и внезапными пробуждениями.

В зависимости от проявившихся у ребенка признаков расстройства, врач сумеет определить, является ли причиной состояния физическое отклонение здоровья.

Порой так заявляют о себе минимальные мозговые дисфункции у ребенка.

Вопросом «что делать, если у ребенка бессонница», часто задаются родители детей с 3 до 6 лет и 7, 8, 9, 10 лет.

На такой возраст приходится обучения в садике и младшей школе. В этот промежуток времени на детей влияют внешние факторы, способные спровоцировать развитие инсомнии.

• При обращении с жалобами на нарушенный сон, педиатр при общении собирает информацию о пациенте.
• Затем перенаправит его к детскому неврологу.
• В клинике, в зависимости от особенностей проявления болезни, назначается ряд исследований:

• ЭЭГ – электроэнцефалография, показывает электрическую активность мозга.
• Электроокулограмма (ЭОК), регистрирующая движения глазных яблок в разные фазы сна.
• ЭКГ – электрокардиография.
• Пульсоксиметрия – насыщение крови кислородом в течение ночного периода.
• ЭхоЭГ – ультразвуковое исследование структур мозга.
• Работа с психотерапевтом.

Лечение нарушений сна у детей 2-3 лет и 5-6 идентично при одинаковых причинах. Однако, как правило, мы сталкиваемся с разными проблемами. Потому план терапии составляем после анализа диагностических данных.

• нормализацию режима дня и гигиены сна;
• изменение типа питания с ограничением энергетиков;
• применение медикаментов, улучшающих засыпание или нормализующих фазы сна [5];
• лечение выявленного заболевания, ставшего первопричиной состояния.

Оперативное вмешательство требуется в случаях серьезной ЛОР патологии (например – аденоиды, мешающие дыханию).

Список использованной литературы

Нарушения сна у детей

Нарушения сна у детей — это ряд состояний, характеризующихся неудовлетворительным качеством, недостаточной продолжительностью сна или их сочетанием на протяжении длительного периода времени. Основные симптомы: расстройства засыпания и пробуждения, ночные страхи и кошмары, сомнамбулизм, остановки дыхания. В диагностике «золотым стандартом» является полисомнография. Лечение большинства проявлений консервативное: режимные мероприятия, медикаментозная терапия. Нарушения сна, сочетающиеся с ЛОР-патологиями у детей, могут требовать хирургической коррекции соматического заболевания.

Нарушения сна у детей в специальной литературе обозначаются термином «инсомния». Инсомнии − распространенная и актуальная проблема в педиатрии и детской неврологии. Для детей до 2-х лет сон — главная физиологическая потребность.

Здоровый отдых закладывает условия для нормального психоэмоционального, речевого и физического развития. По статистическим данным, патология встречается у 80% детей раннего возраста, у 30% детей младшего школьного возраста, у 40% подростков.

Наибольшая обращаемость родителей (80% от общего числа нарушений сна) отмечается по поводу сноговорения.

Нарушения сна у детей

Нарушения сна в детской практике полиэтиологичны. Зачастую в основе заболевания лежит сочетание психических и физических факторов. Причины подразделяются на несколько больших групп:

1. Нарушение гигиены сна. К данной категории относятся систематическое нарушение времени отхода ко сну, излишняя физическая или эмоциональная активность перед сном, длительный дневной сон.
2. Соматические патологии. В младенчестве этиологическим фактором выступают кишечные колики, в любом возрасте — тяжелая анемия, рахит. Сопряжены с инсомнией неврологические заболевания (эпилепсия, синдром гипервозбудимости), эндокринопатии, болевой синдром разной этиологии.
3. Психические заболевания. Наиболее часто с инсомнией связаны шизофрения, тревожные и аффективные расстройства.
4. Прием некоторых веществ. Провоцирующим фактором для инсомний являются кофеинсодержащие напитки, «энергетики». В настоящее время приобрела актуальность проблема употребления детьми никотина, алкоголя, наркотиков.

В норме сон имеет определенную цикличность: медленный сон (non-REM) сменяется быстрым или парадоксальным (REM). Циклы повторяются 4-6 раз за ночь, при этом в начале ночи удлинена фаза медленного сна, под утро — быстрого. Главная функция non-REM сна состоит в восстановлении энергетического и электролитного гомеостаза мозговой ткани, REM — в обработке полученной за день информации.

Разные структуры мозга отвечают за разные фазы сна, например, таламус и гипоталамус — за медленный сон, продолговатый и средний мозг — за парадоксальный.

Воздействие на них внутренних или внешних факторов определяет характер нарушения сна. Из-за расстройства быстрой фазы развиваются психологические проблемы, ухудшается концентрация внимания.

Дефицит медленной фазы влечет снижение продукции гормона роста, тестостерона, изменение ликвороциркуляции.

Нарушения сна — собирательное понятие. Согласно международной классификации заболеваний, в группу входит более десятка нозологий. Для удобства практической работы медицинским сообществом выделено несколько подгрупп:

1. Диссомнии — нарушения инициации, продолжительности, качества ночного сна.
2. Гиперсомнии — патологическая сонливость в дневные часы, летаргия, затяжное пробуждение.
3. Парасомнии — патологические феномены, возникающие во сне (энурез, скрип зубами, лунатизм).

К общим проявлениям нарушения сна относятся постоянная усталость, вялость по утрам, сонливость в течение дня. Дети жалуются на беспричинные головные боли, головокружения.

При засыпании или пробуждении возможно возникновение галлюцинаций и/или скованности движений по типу парализованности. Дети младшего возраста вечером проявляют агрессивность и излишнюю капризность, ночью просыпаются более двух раз и имеют сложности с засыпанием.

Привычка систематически приходить в постель родителей также говорит в пользу нарушения сна у детей.

Поведенческая инсомния

При детской поведенческой инсомнии у ребенка формируются неверные установки сна: патологическая зависимость засыпания от определенного ритуала (укачивание, кормление грудью). Укладывание сопровождается различными просьбами: накормить, напоить, успокоить, сводить в туалет.

Снохождение

Типичная детская парасомния — снохождение, или сомнамбулизм, которое сочетает в себе элементы сна и бодрствования: ребенок ходит, находясь в состоянии затуманенного сознания и сниженной реактивности, а, просыпаясь, забывает данный эпизод. Возникает в первой половине ночи. Что касается сноговорения, данное нарушение встречается как у больных, так и у 20% условно здоровых детей.

Ночные ужасы и кошмары

Ночные ужасы более типичны для детей от 4 до 12 лет. Выглядят как вскакивание с постели, сопровождающееся криком, двигательным возбуждением, повышенной потливостью. Память о случившемся утром ограничена. В отличие от ужасов, ночные кошмары не имеют двигательного компонента. Это яркие переживания и страхи во сне, которые ребенок поутру может вспомнить в мельчайших деталях.

Двигательные расстройства

У 2-10% детей, страдающих нарушениями сна, встречается синдром беспокойных ног. К середине ночи возникает болезненность в нижних конечностях.

Желая купировать неприятные ощущения, ребенок совершает активные движения ногами. Длительность события может достигать нескольких часов.

К двигательным расстройствам также относятся судороги икроножных мышц (синдром крампи), скрежет зубами (бруксизм), ритмичные подергивания туловища, головы.

Апноэ сна

Синдром обструктивного ночного апноэ регистрируется у 1-14% детей, чаще в возрасте 2-8 лет. Характеризуется кратковременной остановкой дыхания во сне в сочетании с храпом. У недоношенных грудничков риск апноэ выше в 3-5 раз по сравнению с доношенными детьми.

Энурез

Признаком нарушения глубокого сна у детей является энурез. Энурезом считается недержание мочи после пятилетнего возраста, повторяющееся с частотой 1-2 раза в месяц и более.

Нелеченные нарушения сна грозят детям серьезными осложнениями. На их фоне формируется гиперактивность с дефицитом внимания, возникают депрессивные расстройства.

Дети с длительным течением болезни отстают от сверстников в физическом и психомоторном развитии. Ночное обструктивное апноэ может закончиться синдромом внезапной детской смерти.

Снохождение в 5% случаев является предиктором эпилепсии.

Обследование пациента врач-педиатр начинает со сбора анамнеза заболевания. Характерны жалобы на сложности засыпания, капризность, разбитость по утрам, ухудшение успеваемости в школе. Ребенка с подозрением на нарушения сна направляют к детскому неврологу.

Основным методом инструментального обследования выступает полисомнография. Сочетает регистрацию ЭЭГ, ЭКГ, пульсоксиметрии, а также электроокулограммы во время ночного сна. Позволяет выявить апноэ и его длительность, ЭЭГ-активации, снижение сатурации менее 90%. На основании полученных данных составляется гипнограмма — графическое изображение фаз сна и их искажений.

При нарушениях сна результаты лабораторных анализов соответствуют возрастным нормам. По данным нейросонографии грубых изменений не определяется. В ходе диагностики исключают эпилепсию, органические патологии головного мозга, общемозговой синдром.

Не всякое расстройство сна требует медикаментозной помощи. Лечение начинается с нормализации режима дня, стиля питания, гигиены сна.

Родителям рекомендуют ограничить физические и эмоциональные нагрузки на ребенка, увеличить время пребывания на свежем воздухе. Ужин должен состоять из легких блюд, происходить за 2-3 часа до засыпания.

Важно исключить из рациона продукты, содержащие кофеин: кофе, чай, шоколад, тонизирующие напитки.

Гигиена сна включает отхождение ко сну, пробуждение в одно и то же время, соблюдение возрастных норм по количеству часов отдыха, сон в темном, тихом помещении, на удобном спальном месте. При необходимости фармакотерапии в детской неврологии используются группы препаратов:

• психотропные на основе диазепама, хлордиазепоксида;
• снотворные небензодиазепинового ряда;
• седативные фитопрепараты с валерианой, пустырником, мелиссой;
• ноотропы на базе гопантеновой кислоты;
• гормональные препараты, содержащие мелатонин.

Хирургические лечение

Оперативное вмешательство выполняется пациентам с ночными апноэ при неэффективном консервативном лечении. Цель операции заключается в устранении дефектов ЛОР-органов, расширении просвета верхних дыхательных путей.

Осуществляется удаление гипертрофированной лимфоидной ткани у больных с сопутствующим аденоидитом, тонзиллитом, иссечение полипов полости носа.

При челюстно-лицевых аномалиях осуществляется их коррекция путем компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

При верной тактике терапии прогноз для здоровья при нарушении сна благоприятен. Профилактика инсомнии состоит в соблюдении гигиены отдыха, правильного ритма «сон-бодрствование» с рождения.

У детей школьного возраста важна организация режима дня, адекватная дотация нагрузок, прививание здорового образа жизни.

При имеющихся расстройствах неврологической или психоэмоциональной сферы необходимо своевременно получать профилактическое лечение и обследование.

Лечение расстройств сна у детей

Постоянно растущее количество доказательств, указывающих на важность выявления и оценки нарушений сна у детей, является результатом бимодальной ассоциации между сном и нейроонтогенетическим развитием, когнитивными функциями и поведением. Таким образом, плохое качество/количество сна, особенно различные патологии сна, связаны с нарушением нейроонтогенетического развития и нейрокогнитивным дефицитом, а также со снижением способности к обучению, социальному взаимодействию, правильной адаптации, поведению и выражению эмоций.

Можно найти множество причин, чтобы подчеркнуть важность изучения сна у детей и фармакотерапии расстройств сна в детском возрасте. Во-первых, симптомы расстройств сна у детей не только отличаются от таковых у взрослых, но также гетерогенны среди детей различного возраста.

Например, обструктивное апноэ сна у детей (ОАС), в отличии от взрослых, не связано ни с индексом массы тела, ни с мужским полом.

Более того, они различаются и клинически: основной дневной симптом ОАС у взрослых – излишняя дневная сонливость, тогда как у детей чаще описываются нарушения внимания или поведения, такие как раздражительность, повышенная активность, невнимательность.

Интересно, что клинические проявления расстройств также зависят от возраста ребёнка.

Например, в течение первых лет жизни наиболее частыми нарушениями являются бессонница (трудности при засыпании или частые пробуждения в течение ночи), различные парасомнии и нарушения дыхания во сне.

Позже, среди школьников, особенно среди подростков 13-18 лет, наиболее часто встречаются неблагоприятная гигиена сна, депривация сна, синдром задержки фазы сна, и другие нарушения циркадного ритма.

Другая причина, которая делает оценку нарушений сна еще более сложной – общий недостаток подготовки по данной теме врачей во всем мире. Исходя из этого, наблюдается нерешительность в использовании или неподходящее назначение лекарств (неправильный выбор, недостаточная или чрезмерная дозировка).

Отмечается также недостаток клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине и на официально одобренных данных фармакотерапии сна в педиатрии.

Например, бессонница в детском возрасте часто лечится эмпирическим путем с помощью клонидина – лекарства, не использующегося и не одобренного для лечения бессонницы у взрослых.

Эта статья обобщает данные по терапии нарушений сна у детей, с учетом отсутствия доказательно-обоснованных клинических рекомендаций по данной теме.

Бессонница в детском возрасте

Бессонница характеризуется сложностями засыпания или сложностями поддержания сна (ночные пробуждения), либо пробуждениями ранее желаемого.

У детей бессонница, в основном, проявляется нарушениями поведения – поведенческая бессонница детского возраста (ПБДВ), которая представлена 2 основными категориями: бессонница засыпания и бессонница, связанная с нарушением режима; существует также третий тип, представляющий собой комбинацию из этих 2.

Бессонница засыпания наблюдается, когда ребенку нужны специальные условия или объекты (например, соска-пустышка) для того, чтобы заснуть, либо вернуться ко сну после пробуждения.

При ПБДВ 2-го типа наблюдается позднее засыпание (при этом пробуждения могут отсутствовать), которое обусловлено неверным режимом дня, установленным родителями. В таких случаях ребенок отказывается идти в кровать или повторно требует внимания (например, воды или посещения ванной комнаты).

С увеличением возраста могут наблюдаться другие типы бессонницы. Подростки могут страдать от бессонницы, связанной с низким качеством гигиены сна, синдромом отложенной фазы сна или психофизиологическими условиями.

Среди подростков очень распространены вредные для сна привычки: использование электронных устройств в кровати, нарушение режима сна на выходных, употребление значительного количества алкоголя, кофеина (энергетических напитков), стимулирующих веществ, либо отход ко сну поздно ночью и, в связи с этим, пробуждение поздно утром.

В настоящее время наблюдается всеобщая озабоченность состоянием сна подростков (отход ко сну, засыпание, время проведенное без сна и развитие впоследствии дневной усталости, сонливости и низкой активности).

Распространенность бессонницы в детском возрасте различна. Считается, что бессонница встречается в 30% случаев среди младенцев и дошкольников и снижается практически до 15% в последующие годы. Причины детской бессонницы также связаны с возрастом.

У младенцев, за исключением ПБДВ 1-го типа, наиболее часты медицинские причины – пищевая аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс, колики, хронические или острые инфекционные заболевания.

У дошкольников наиболее вероятными факторами, усиливающими бессонницу, являются ночные кошмары, страхи, разлука с родителями и тревога являются.

Кроме того, у подростков главными триггерами бессонницы являются нарушения гигиены сна, другие расстройства сна, связанные с нарушениями циркадного ритма, возможное сочетание с расстройствами психики (дефицит внимания/синдром гиперактивности, депрессия, тревога).

Лечение бессонницы

Медикаментозное лечение

Как было сказано ранее, клинические рекомендации по вопросам фармакотерапии сна в детском возрасте в настоящее время недостаточны. Отмечается также дефицит профильной литературы.

Лечение детской бессонницы с помощью фармакопрепаратов должно применяться, если консервативные способы, такие как гигиена сна или поведенческая терапия недостаточно эффективны.

Перед выбором лекарственной терапии бессонницы должна быть тщательно оценена коморбидная патология (медицинская, психиатрическая и другие нарушения сна, такие как синдром беспокойных ног).

Мелатонин

Мелатонин широко применялся для лечения бессонницы среди расстройств аутистического спектра и синдрома гиперактивности, также были обнаружены преимущества его применения при нарушениях развития, таких как синдром Ангельмана или синдром ломкой Х-хромосомы.

Мелатонин – способствующий сну гормон, синтезируется в шишковидной железе с пиком секреции между 2 и 4 часами утра. Он оказывает влияние на время наступления сна и частоту пробуждений.

Эффективная доза 0,05 мг/кг, принимаемая за 1-2 часа до сна; также был предложен прием мелатонина через 9-10 часов после пробуждения ребенка. Мелатонин обладает безопасным медицинским профилем, с мягкими и редкими побочными эффектами (чаще – седация).

Более того, мелатонин не взаимодействует с противоэпилептическими препаратами, не влияет на процессы развития и не вызывает зависимости.

Антигистаминергические препараты

Антигистаминергические препараты (дифенилгидрамин, прометазин, гидроксизин) широко используются при лечении бессонницы. Гистамин – один из активирующих нейромедиаторов.

Антигистаминергические препараты действуют через блокаду гистаминергических Н1-рецепторов, что приводит к развитию сонливости (выражающейся в снижении продолжительности времени засыпания и меньшей частоте пробуждений), но может вызвать седацию.

Седация, которая может сохраняться вплоть до следующего утра, и головокружение – основные побочные эффекты этих препаратов. Также могут присутствовать антихолинергические побочные эффекты – сухость во рту, нечеткое зрение, запор, задержка мочи, тахикардия.

При регулярном приеме развивается лекарственная устойчивость. Продолжительность гипнотического эффекта сохраняется практически 4-6 часов (пик циркуляции достигается спустя 2 часа после приема). Рекомендуемая доза 0,5-20 мг/кг и 1 мг/кг для дегидрамина и гидроксизина.

Агонисты альфа-адренергических рецепторов

Агонисты альфа-адренергических рецепторов (в основном, клонидин и гуанфацин) могут вызывать сон, однако механизм данного явления до сих пор не ясен. Они действуют как центральные альфа-2-агонисты менее чем через 1 час после приема, с пиком концентрации в крови через 2-4 часа.

По неутвержденным показаниям суточная рекомендованная доза для клонидина начинается с 0,05 мг и доходит до 0,1 мг; для гуанфацина – 0,5-4 мг/сут. Часто встречающиеся побочные эффекты – гипотензия, брадикардия, антихолинергические эффекты. Быстрая отмена клонидина может привести к тахикардии, гипертензии и одышке.

Другие показания для этих препаратов – синдром дефицита внимания и гиперактивности и связанные с ним нарушения сна. Клонидин также используется при лечении ПТСР и ночных кошмаров.

Бензодиазепиновые снотворные

Бензодиазепиновые снотворные (эстазолам, триазолам), действующие через ГАМК-рецепторы, широко применяются для лечения бессонницы у взрослых, но намного реже назначаются в детском возрасте (за исключением клоназепама, который используется очень часто, особенно при двигательном расстройстве сна, которое будет рассматриваться далее). Наблюдается тенденция заменять типичные гипнотики бензодиазепинового ряда на другие лекарственные препараты (небензодиазепиновые агонисты) из-за лучшего фармакологического профиля (они не вызывают мышечной релаксации, следовательно, снижается риск возможного апноэ сна). Изучен эффект бензодиазепинов на структуру сна в виде снижения продолжительности сна и продолжительности медленноволнового сна (SWS), однако, эти препараты, наоборот, могут увеличить 2 фазу сна, амплитуду и общее число веретен сна (на ЭЭГ).

Небензодиазепиновые агонисты рецепторов

Небензодиазепиновые агонисты рецепторов (золпидем, залеплон) не имеют показаний для детей: их использование у детей младше 12 лет противопоказано.

Однако, благодаря своим незначительным побочным эффектам они используются вне зарегистрированных показаний как снотворные средства в дозах 5 мг или 0,25 мг/кг (золпидем) в вечернее время.

Золпидем и залеплон имеют период полувыведения от 1,5 до 2,4 часов и 1 час соответственно, что объясняет их различные клинические эффекты: золпидем показан для лечения нарушений засыпания и иногда для бессонницы поддержания сна, тогда как золпидем используется только для нарушений засыпания.

Антидепрессанты

Антидепрессанты (тразодон, миртазапин) и ТЦА (имипрамин, амитриптилин, доксепин) широко используются для лечения бессонницы у взрослых. Тразодон – антагонист 5-НТ2-рецепторов, блокирует гистаминовые рецепторы и является наиболее часто назначаемым препаратом для лечения бессонницы у детей с аффективными и тревожными расстройствами.

ТЦА обычно используются для лечения NREM – парасомний, что связано с их подавляющим эффектом на SWS (медленноволновой сон). В случае бессонницы они обычно назначаются для профилактики нарушений сна, однако имеют существенные побочные эффекты (седация, антихолинергическая активность и тд.).

В педиатрии амитриптилин используется в стартовой дозе 5 мг в вечерние часы (максимум 50 мг), имипрамин – в дозах 0,5 мг/кг.

L-5-гидрокситриптофан

L-5-гидрокситриптофан – предшественник серотонина и мелатонина. Иногда используется для лечения бессонницы (1-2 мг/кг перед сном), что связано с его стабилизирующим влиянием на сон и безопасностью.

Хлоралгидрат

Хлоралгидрат часто используется как снотворный препарат как для детей, так и для взрослых.

Он приводит к сонливости и седации через час после приема, его период полувыведения 8-12 часов для детей 1-3 лет, и 3-4 часа для новорожденных и младенцев. Дозы: 25-50 мг/кг.

Хлоралгидрат влияет на респираторную и сердечно-сосудистую систему – подавляет дыхание и сердечно-сосудистую деятельность при превышении доз.

Нелекарственное лечение

Лечение бессонницы должно быть начато с нелекарственных методов, включающих обучение гигиене сна и поведенческие стратегии.

Если говорить кратко, правила гигиены сна заключаются в следующем: поддержание постоянного расписания сна (засыпание и пробуждение в одно и то же время), избегание кофеина (и других стимулирующих веществ, таких как чай и шоколад), осуществление регулярной физической активности (предпочтительно в первой половине дня), создание способствующей сну атмосферы (релаксационные методики в вечерние часы, подходящая обстановка в спальне).

Для взрослых коррекция поведения заключается в следующем: избавление от негативных мыслей/ассоциаций перед сном, которые могут привести к бессоннице. Эффективность этого подхода также была доказана у детей и может быть начата после достижения ребенком 6 месяцев.

Релаксационные методики, ограничение сна и контроль стимулов могут применяться у детей и в педиатрии называются планированием засыпания и запрограммированным пробуждением.

Более того, игнорирование или прогрессирующее игнорирование (которое состоит из полного или частичного игнорирования ночной ажитации) также являются поведенческими техниками, использующимися в детском возрасте.

Обструктивное апное сна в детском возрасте

Синдром обструктивного апное сна (СОАС) может встречаться у детей любого возраста, его распространенность 2-5%. Выбор лечения индивидуален и зависит от следующих факторов: возраста ребенка, результатов полисомнографии, сочетанной патологии и осложнений, связанных с ОСАС.

Хирургическое лечение, включающее тонзилэктомию и аденоидэктомию – терапия первого выбора у детей с аденотонзиллярной гипертрофией и СОАС.

Однако, создание положительного воздушного давления в верхних путях оставляет возможности лечения для детей, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству, либо в случаях сохранения остаточных нарушений. Фармакологическое лечение СОАС у детей крайне ограничено.

Фармакологическое лечение

Интраназальные кортикостероиды были рекомендованы для лечения детей с мягкими проявлениями СОАС, для которых хирургическое лечение не показано или для легких форм СОАС, сохранившихся после операции.

Brouillete с коллегами изучали эффект интраназальных кортикостероидов на частоту сочетанных и обструктивных апное и гипопное у 25 детей с СОАС. Назальный флутиказон пропионат применялся у 13 детей, другие 12 получали плацебо в течение 6 недель.

Индекс апное-гипопное (AHI) снизился в группе, получавшей лечение и возрос в группе, получавшей плацебо (с 10.7 +-2.6 до 5.8+-2.2/ч в группе флутиказона и с 10.9 +- 2.3 до 13.1 +- 3,6/ч в группе плацебо; Р = .04).

Уровень десатурации оксигемоглобина и возбуждения значительно возрос в группе флутиказона, по сравнению с контрольной, в то время как размер миндалин/аденоид и количество симптомов не менялись.

В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании была изучена эффективность интраназального мометазона фуроата и плацебо у 24 и 26 детей с мягкой формой ОСАС на протяжении 4 месяцев. Индекс (AHI) снизился в группе, получавшей лечение (с 2,7 +- 0.2/ч до 1.7 +- 0.3/ч)), но возрос в группе плацебо (с 2.

5+-0,2/ч до 2.9+-0,6/ч; Р=.039). В том же исследовании индекс десатурации оксигемоглобина также значительно снизился в группе лечения, по сравнению с контрольной (-0.6+-0,5/ч по сравнению с 0.7+-0.4/ч; Р=.037). Подводя итоги, можно сказать, что интраназальные кортикостероиды способны снизить выраженность синдрома у детей с мягкими формами СОАС. Однако, до сих пор не изучен минимальный срок рекомендованной терапии для стойкого улучшения.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов также изучались при детском СОАС. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании Kheirandlish-Gozal и коллеги установили снижение AHI у детей, получавших терапию монтелукастом, по сравнению с детьми, получающими плацебо (с 9.2+-4.1/ч до 4.2+-2.8/ч и с 8.2+-5.0/ч до 8.7+-4.9/с; Р

Бессонница у детей: причины, симптомы, лечение и профилактика

Нарушений режимов сна и бодрствования у детей — длительное засыпание, частые ночные пробуждения, состояние разбитости и упадка сил по утрам на протяжении длительного периода времени — говорят о наличии клинических симптомов бессонницы. Сидором инсомнии (бессонницы) поддается коррекции с помощью терапевтических методов лечения.

Причины и симптомы детской бессонницы

Основной причиной инсомнии является неготовность головного мозга к засыпанию. Синдром является следствием наличия проблем со здоровьем, а не отдельным заболеванием.

Симптомами детской бессонницы являются:

• Раздражение и агрессия в утренние часы;
• Ухудшение памяти и плохая концентрация внимания, что приводит к снижению успеваемости в школе;
• Появление хронической усталости;
• Капризы по пустякам, повышенный эмоциональный фон поведения;
• Резкое снижение или повышение аппетита.

У детей первого года жизни плохой ночной сон обусловлен переизбытком дневного, неправильным режимом дня, коликами, прорезыванием зубов или заложенностью носа, которая мешает свободно дышать. Инсомния у ребенка до 3 лет может являться следствием смены привычной обстановки (переезда), повышенного шумового фона во время сна или яркого света в спальне. Постепенный переход малышей на взрослое меню вызывает адаптацию органов ЖКТ, что может вызвать колики и диатез, создавая ребенку дискомфорт в ночное время суток.

Дети дошкольного возраста плохо спят из-за кошмаров — так головной мозг обрабатывает полученный за день большой поток информации. Поход в детский сад часто связан с эмоциональными переживаниями, а следствием нахождения в коллективе являются глистные инвазии, которые мешают бесперебойному ночному сну.

Младшие школьники страдают от инсомнии из-за большого количества информации, впечатлений и адаптации к новым условиям жизни. Со временем к ним присоединяется боязнь экзаменов, контрольных работ, возникновение проблем в общении со сверстниками, что особенно характерно для переходного возраста.

Дети страдают от нарушений ночного сна из-за семейных проблем — конфликтов родителей или развода. Ребенок может плохо переносить и быть эмоционально не подготовленным к появлению младшего брата или сестры.

В этом случае не дает уснуть ревность, повышенная тревожность из-за боязни потерять внимание или лишится любви родителей после рождения малыша.

Бессонница в подростковом возрасте

Выработка мелатонина у детей 12-17 лет, гормона, способствующего засыпанную, происходит в отличие от взрослых с опозданием. Основными причинами бессонницы у пубертатов являются

• Гормональные изменения в организме;
• Большие умственные нагрузки;
• Нарушение режима дня (сбой графиков сна и бодрствования);
• Повышенный уровень тревожности из-за стрессов и эмоционального напряжения;
• Гиподинамия и недостаточные физические нагрузки;
• Неправильная подготовка ко сну — просмотр перед засыпанием новостей, кинофильмов, общение в соцсетях;
• Вредные привычки — бесконтрольное употребление кофе, прием энергетиков и алкогольных напитков, которые возбуждающе действуют на психику.

Невзирая на разницу лет с детьми младшего и среднего школьного возраста, подростки также должны спать не менее 8,5-9 часов в сутки.

Лечение и профилактика синдрома бессонницы у детей

Нормализации режимов сна и бодрствования способствует успокоение ЦНС — прогулки на свежем воздухе, прием по рекомендации врача валерианы или употребление чая из травяных сборов. 

С целью нормализации ночного отдыха исключают

• Жирную или острую пищу, шоколад, крепкий чая и кофе за 3-4 часа до сна;
• Раздражающие факторы в виде общения по телефону, игр в компьютере — за 1 час;
• Дневной сон у ребят старшего школьного возраста или засыпание малышей после 17.00.

Обстановка в спальне должна располагать к отдыху. Дети, как и взрослые, должны спать в темноте для улучшения выработки мелатонина.

Если у ребенка нет собственной комнаты, его зона личного пространства должна быть огорожена ширмой или другими предметами мебели.

При наличии сильных эмоциональных расстройств, которые влияют на детский сон, рекомендуется проведение бесед с психологом, получение консультаций и медицинских назначений у педиатра или невролога.

К профилактическим мерам относят создание комфортной обстановки в спальне (наличие источников с приглушенным светом и удобной кровати), проветривание комнаты перед сном.

Решению проблемы способствует создание и соблюдение ритуала засыпания: для маленького ребенка им может стать обязательно чтение на ночь, прием в постели теплого молока или какао.

Для подростков — беседы перед сном о событиях прошедшего дня с кем-то из родителей с закреплением положительных эмоций в виде объятий и поцелуев. Гиперактивные дети должны получить возможность потратить собственную энергию в течение дня, иначе её излишки не дадут уснуть ночью.

Преодолеть детскую бессонницу поможет выявление и лечение заболевания, которое ее провоцирует, соблюдение режима дня, правильное питание и создание здоровой психологической обстановки в семье.

  Вся информация взята из открытых источников. Если вы считаете, что ваши авторские права нарушены, пожалуйста, напишите в чате на этом сайте, приложив скан документа подтверждающего ваше право.

Мы убедимся в этом и сразу снимем публикацию.

Терапия поведенческих нарушений сна у детей

Авторы: Островерхова Анна

Споры вокруг методов самостоятельного засыпания ребенка всегда раззгораются нешуточные. А почему, собственно? Потому что мамы дают оценку методу лечения нарушения сна не по эффективности, а по принципу «жалко/не жалко», «гуманно/негуманно», «работает/не работает». Кто-то вообще написал, что плохо, когда врачи лезут не в свое дело, т.е. в педагогику.

Так вот. Прежде чем я напишу о принципах обучения детей самостоятельному засыпанию, хочу уточнить одну важную вещь. Обучение ребенка самостоятельному засыпанию относится к методам поведенческой терапии. Терапия = лечение.

Более того, я специально попросила нашего уважаемого психиатра, Сергея Владимировича написать пост о том, что такое поведенческая терапия (подробности и ссылки на исследования ищите в оригинале материала).

На минуточку, когнитивно-поведенческая терапия — это единственная научно доказанная методика, которая входит в американские гайдлайны работы с поведенческими нарушениями и психическими расстройствами! Эффективность остальных методик, которые так любят психиатры (НЛП, гипноз и пр.), в крупных исследованиях не доказана и до сих пор остается под вопросом.

Ведь мало кто рассуждает, гуманно или не гуманно отрезать человеку целый орган (миндалины или желчный пузырь, например) в случае, если для этого имеются медицинские показания.

Можно же довести ситуацию вообще до абсурда: природа лишнего не придумала, раз есть аппендикс, значит, он не лишний.

Плюс его удаляют в операционной, под наркозом, а наркоз — это вредно, разлука с мамой в операционной — вредно, отходить от наркоза — слезно, пребывать в стационаре — стресс. Давайте не будем удалять воспаленный аппендикс.

Но все-таки мы понимаем, что есть соотношение польза — риск (которое врач оценивает каждый раз, прежде чем предложить тот или иной метод лечения), и польза от аппендэктомии или удаления желчного пузыря с камнями явно превышает риск от бездействия или осложнений, которые могут возникнуть в ходе операции, или стресса, который неминуемо испытает и взрослый, и ребенок.

Так почему же родители не дают свою личную оценку оперативным или консервативным видам лечения, но бурно обсуждают поведенческую терапию? На мой взгляд, дело в ответственности и вовлеченности родителей в процесс.

При проведении операции или назначении медикаментозного лечения ответственность в большей степени ложится на врача. Роль родителей минимальна. А вот в поведенческой терапии ответственность за результаты лечения ложится в равной степени на врача и родителей.

Врачу важно грамотно объяснить принципы лечения, грамотно подобрать методику обучения, а родителям важно не делать ошибок и четко следовать инструкции специалиста. Ну а если говорить о вовлеченности в процесс, то тут вся работа в принципе ложится на плечи родителей.

Поэтому мамы, будучи потенциально активными участниками процесса, оценивают его, примеряя на себя, и дают личную оценку методу. Наверное, это не плохо…

Вопрос только в том, что публичное высказывание личной позиции (а в большинстве случаев это делают те мамы, у которых в принципе дети спят хорошо, и они просто примеряют на себя приемлемость методики) может травмировать мам, которые эти методики уже применяли или только собираются применять.

Я знаю много историй, когда и мама, и ребенок страдали от нарушений сна, но не решались на коррекцию, потому что у них из головы не выходили слова женщин, которые не применяли эти методы, не собирались их применять, у которых вообще дети отлично спят, но они публично оценивали эти методы: «гестапо», «бесчеловечно», «это ж как надо не любить своего ребенка»…

Есть даже целые исследовательские работы, которые рассматривают причины, по которым родители предпочитают страдать от нарушений сна ребенка и его последствий (плохое настроение, истерики, снижение внимания и памяти), чем обучать ребенка самостоятельному засыпанию.

Поэтому я хочу еще раз напомнить мамам: при условии правильной работы поведенческая терапия доказанно эффективна и безопасна. И других методов коррекции еще не придумали.

Показания к поведенческой терапии нарушений сна:

• Расстройство режима сна и бодрствования (количество дневных снов меньше нормы или они короткие (до 40 минут), позднее начало ночного сна).
• Трудности засыпания (чтобы ребенок заснул, от родителей требуются активные действия: укачивание, кормление, катание в коляске, ношение в слинге, при этом скорость засыпания превышает 15 минут, а степень участия родителей в засыпании со временем только увеличивается).
• Трудности в поддержание состояния сна (ребенок часто просыпается, при этом пробуждения не связаны с голодом, а чтобы заснуть, ему требуется помощь взрослого, засыпание дольше 15 минут).
• Раннее окончательное пробуждение (ребенок начинает день раньше 6 утра, как правило, просыпается в плохом настроении).
• Парасомнии (ночные истерики, ночные кошмары).

При всем этом у ребенка должны наблюдаться признаки нехватки сна: малыш просыпается в плохом настроении, плаксивый в течение дня, случаются истерики на пустом месте, перевозбужден, очень активен (часто ближе к ночи) или, наоборот, засыпает во второй половине дня во время тихих игр, не дожидаясь сигналов родителей, ребенок спит при любом удобном случаем (в машине, слинге, коляске, при этом время сна не соответствует режиму, установленному родителями, но как только движение прекращается — ребенок просыпается), ребенок засыпает всегда со слезами.

Работа проводится с соматически здоровыми детьми, а в случае наличия хронических заболеваний ребенок должен быть в стадии ремиссии. До 6 месяцев (при ИВ) и 9 месяцев (при ГВ) ночные кормления сохраняются. Отмена ночных кормлений решается в индивидуальном порядке, согласовывается с педиатром и консультантом по ГВ (если у мамы есть проблемы с ГВ).

Итак, в чем суть поведенческой терапии нарушений сна?

Мы предлагаем ребенку новую модель поведения — самостоятельное засыпание. Для этого после проведения всех необходимых процедур подготовки ко сну кладем малыша в кроватку и выходим из комнаты. Далее, в зависимости от выбранной методики, либо взаимодействуем с малышом (возвращаясь к нему), подкрепляя правильное поведение и игнорируя нежелательное, либо не взаимодействуем вовсе.

Чем проще правила, которые мы транслируем ребенку, тем быстрее он их понимает и принимает, тем быстрее достигается эффект. Но есть одно «но».

Чем радикальнее изменяются условия и правила засыпания, тем активнее ребенок выражает протест этим изменениям.

Отсюда следуют два вывода:

1. Самое важное в обучении самостоятельному засыпанию — это подготовка ребенка к новым правилам и условиям для того, чтобы с началом работы по методике изменения были минимальны, а значит, минимальным был и протест малыша. Наша задача до начала обучения — обеспечить ребенку комфортные условия сна, выстроить режим сна и бодрствования согласно возрастным особенностям ребенка (чтобы при попадании ребенка в кроватку он хотел спать), ввести ритуалы засыпания (тем самым действиями показать малышу, что скоро придет время сна). И эта подготовка занимает 90% всей работы над сном малыша.
2. Чем проще правила, тем они понятнее ребенку (а значит, ребенок примет их в самые короткие сроки), но чем радикальнее изменения условий засыпания, тем ярче протест малыша.

Говоря простым языком, самые быстрые и эффективные методики требуют минимального участия в них родителей (потому что конечной целью является засыпание ребенка без участия взрослых), но сопровождаются бурным протестом малыша. Чем методика мягче (т.е.

изменение условий засыпания постепенное), тем более активное участие родителей в процессе требуется, тем менее понятные для ребенка правила засыпания, тем дольше времени ребенку надо, чтобы эти правила усвоить, а значит, эффект от обучения мы увидим позже.

Но зато протест малыша будет не таким ярким, как в быстрых методиках.

Радикальные, или быстрые методы

Метод исключения плача

После завершения привычных ритуалов и пожелания спокойной ночи взрослый выходит из комнаты и игнорирует все проявления недовольства ребенка до утра. Таким образом ребенку транслируется новое правило: теперь ты засыпаешь сам, без помощи взрослых, и спишь в кроватке до утра.

Так как правила очень простые, то ребенок быстро понимает и принимает их, и уже через 3–5 дней засыпает самостоятельно, без слез, а т.к. изменение привычных условий радикальное, то обучение сопровождается ярким протестом со стороны ребенка.

Но тем не менее есть дети и родители, которым подойдет именно этот метод обучения, например детям старше 9 месяцев, которые отличаются энергичностью и упрямством, а значит, только возбуждаются от присутствия взрослых.

А также родителям с очень крепкими нервами, уверенными в последовательности своих действий (если взрослый хотя бы единожды откликается на плач, это дает малышу ложную надежду на возвращение прежних правил на засыпание и усиливает проявления недовольства).

Подробнее с методикой можно ознакомиться в книге М. Вайсблута «Здоровый сон — счастливый ребенок».

Метод контролируемого плача

После завершения привычных ритуалов и пожелания спокойной ночи взрослый выходит из комнаты, но если ребенок плачет, то возвращается к малышу спустя 3 минуты после начала плача и успокаивает его в кроватке.

Лучше не брать малыша на руки (так он успокоится быстрее, но попадание в кроватку вызовет новую волну возбуждения). Когда ребенок успокоится, родитель снова выходит из комнаты. Если малыш опять начинает плакать, то взрослый заходит в комнату теперь уже через 5 минут.

Так, увеличивая интервалы между началом плача ребенка и возвращением родителя в комнату, взрослые действуют до засыпания малыша.

Правила для ребенка остаются достаточно простыми: ребенок засыпает сам в кроватке, но поведение родителей немного усложняют задачу для ребенка.

С одной стороны, родители реагируют на плач ребенка и заходят в комнату, чтобы успокоить малыша, как бы подкрепляя его протест, с другой стороны, как только малыш успокоился, родители все равно выходят из комнаты, транслируя неизменность нового правила: теперь малыш засыпает в кроватке сам.

Из-за визитов родителей процесс привыкания затягивается, поэтому ждать результатов приходится уже не через 3–5 дней, а через 7–10. Из-за радикальных изменений привычных условий засыпания протест ребенка будет особенно ярким, но у родителей есть возможность участвовать в успокоении малыша.

У этого метода много поклонников, т.к. он достаточно быстрый, но в то же время не исключает полностью взаимодействие взрослого и ребенка, помогая родителям легче перенести слезы малыша.

Подробнее с методикой можно ознакомиться в книгах: Р. Фербер «Сон ребенка. Решение всех проблем», Э. Эстивиль «Спите спокойно».

Мягкие методики, в которых не допускается, чтобы ребенок плакал в одиночестве

Метод стула

После завершения привычных ритуалов и пожелания спокойной ночи взрослый выходит из комнаты, но если ребенок плачет, то он возвращается к малышу и садится на стул, заранее поставленный рядом с кроваткой.

Взрослый, который укладывает малыша спать, сидит рядом с ребенком и не покидает комнату, пока тот не заснет полностью. Родитель может помогать малышу успокаиваться в кроватке руками или голосом.

Спустя две-три ночи стул постепенно отодвигают от кроватки и уменьшают степень участия взрослого в засыпании. Этому алгоритму следуют, пока стул не окажется за пределами комнаты.

Из-за того, что правила меняются (каждые три дня взрослый меняет свое положение относительно кроватки и уменьшает степень своего участия в засыпании малыша), ребенку нужно больше времени, чтобы понять, что от него требуется, и усвоить новое правило засыпания, поэтому обучение затягивается в среднем на 2 недели. Но зато изменения в условиях засыпания не такие радикальные (если малыш привык засыпать в присутствии взрослого, то он продолжает засыпать со взрослым, сидящим в комнате), поэтому протест минимальный.

• Метод подойдет детям, которые тяжело переносят разлуку (часто это малыши, которые только научились ползать или ходить), и родителям, которые достаточно терпеливы и последовательны, но не могут позволить, чтобы ребенок плакал в одиночестве.
• Подробнее с этой методикой можно ознакомиться в книге Ким Вест «Спокойной ночи, спи крепко».
• Метод «Обнял-положил»
• После завершения привычных ритуалов и пожелания спокойной ночи взрослый выходит из комнаты, но если ребенок плачет, то возвращается к малышу.

Каждый раз, когда ребенок начинает плакать, взрослый берет его на руки, обнимает, успокаивает и кладет обратно, как только плач прекращается.

Если малыш снова начинает проявлять беспокойство, нужно снова брать его на руки и успокаивать, а затем возвращать в кроватку. Процесс повторяется до тех пор, пока ребенок не заснет.

Самое главное, чтобы ребенок заснул в кроватке, а не в маминых объятиях.

В этой методике понять ребенку правило самостоятельного засыпания еще сложнее, т.к. поведение родителей неоднозначно — вроде бы берут на ручки по первому требованию и успокаивают, но с другой стороны все равно кладут в кроватку.

Поэтому сам процесс укладывания затягивается на час или даже дольше, а работа по методике длится до 3–4 четырех недель, пока малыш не поймет и не усвоит новое правило.

Но зато в этой методике ребенок не плачет в одиночестве, а всегда успокаивается у мамы/папы на руках.

Методика подойдет терпеливым родителям, готовым к долгой работе, которым важно постоянное присутствие рядом с ребенком.

Подробнее с методикой можно ознакомиться в книгах: Т.Хогг «Чего хочет ваш малыш»; Э. Пэнтли «Как уложить ребенка спать без слез».

***

Нельзя сказать, какая из этих методик лучше, а какая — хуже. Все они работают, у всех есть свои плюсы и минусы. Важно подобрать ту методику, которая будет соответствовать философии воспитания в семье, подходить ребенку по темпераменту и возрасту, а также соответствовать возможностям родителей следовать методике.

1. Можно не ограничиваться какой-то одной методикой, а комбинировать техники, переходя от мягких к более радикальным.
2. Спасибо за внимание! С пожеланием сладких снов, детский невролог Островерхова Анна Максимовна
3. Источник