Лечение крауроза вульвы

В 1885 чешский гинеколог Август Брейски (August Breisky) описал lichen sclerosus et atrophicus — хронический неинфекционный дерматоз с очаговой атрофией кожи и слизистых

В структуре дерматологических болезней эта патология составляет меньше 1%, однако в последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости.

За 130 лет lichen sclerosus et atrophicus приобрел немало различных названий. Среди них:

• Склероатрофический лишай — корректный перевод с латыни на русский язык.
• Белый лишай Цумбуша (Leo Ritter von Zumbusch — австрийский дерматолог).
• Склероатрофический лихен — калька с латинского.
• Болезнь белых пятен.
• Каплевидная склеродермия.
• Синдром Аллопо (Francois Henri Hallopeau — французский дерматолог).
• Синдром Чиллага (J. Csillag — немецкий дерматолог), а также с учетом пола пациента — прогрессирующая диффузная атрофия вульвы и ксеротический облитерирующий баланит.

Виды лихена

В зависимости от локализации высыпаний принято различать следующие формы:

1. — до 20% всех случаев (высыпания на верхней части спины, шее, подмышечных впадинах, в области пупка, разгибательных поверхностях ног и рук, ладонях и подошвах, очень редко на слизистой рта).

Если спонтанное излечение не происходит, то генитальный склероатрофический лихен переходит в крауроз (от греч. krauros — сухой, хрупкий) вульвы или крайней плоти — головки полового члена для которого характерно развитие склерозирования с потерей подвижности тканей.

При краурозе поверхность пораженных участков сухая, блестящая, плотная. При поражении вульвы обычен интенсивный зуд и телеангиоэктазии. Если не лечить заболевание, в дальнейшем развиваются атрофия малых и больших половых губ, лейкоплакия и, нередко, рак.

Крауроз полового члена проявляется в виде хронической атрофии и сморщивания головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, приводить к фимозу и сужению отверстия мочеиспускательного канала.

В противоположность краурозу вульвы, при поражениях полового члена зуд отсутствует, и болезнь не осложняется раком.

Генитальную форму разделяют на:

• Склероатрофический лихен вульвы — самая распространенная форма поражения. Вовлекает наружные половые органы, перианальную область, промежность, паховые складки. Характерна зона поражения в форме песочных часов. Чаще встречается у женщин в климактерическом и постклимактерическом периодах, реже — у девочек до 13 лет. В последнем случае дебют заболевания в 88% происходит в нейтральном периоде полового созревания, а в 12% — в препубертатном и пубертатном периодах. Типично снижение уровня эстрогенов, более поздние сроки полового созревания и признаки менструальной дисфункции. Разрешение очагов у девочек происходит в 56% случаев в препубертатном периоде, в 44% — с наступлением менархе. Если у девочек обычно самоизлечение, то у пожилых женщин при заживлении поражений слизистой происходит рубцевание, приводящее к сращениям малых половых губ.
• Склероатрофический лихен полового члена в тех же возрастных группах развивается только у необрезанных мужчин, но на порядок реже. Поражается головка полового члена и/или крайняя плоть. При вовлечении периуретральных тканей развивается стрикутра мочеиспускательного канала, а при поражении крайней плоти — фимоз.

• На пораженных участках появляются мелкие (до 1,5–2 см) округлые множественные рассеянные или сгруппированные, не выступающие над уровнем кожи папулы, сливающиеся в бляшки перламутрово-белого или цвета слоновой кости иногда с синюшным оттенком.
• Иногда тесно расположенные очаги сливаются с образованием блестящих бляшек.
• Границы элементов четкие.
• Высыпания имеют склонность к спонтанному разрешению, оставляя атрофические гипо- или беспигментные пятна.
• По мере развития заболевания места поражения слегка западают, появляются роговые пробки, заполняющие устья потовых желез, отчего поверхность очагов выглядит бородавчатой.
• Возможны телеангиоэктазии, а также эрозии и геморрагические пузыри.

Склероатрофический лихен не относится к заболеваниям, передаваемым половым путем.

Течение заболевания волнообразное — площадь и интенсивность высыпаний могут уменьшаться и увеличиваться. Нередко склероатрофический лихен осложняется присоединением грибковой и/или бактериальной инфекциии.

Возникновение склероатрофического лихена связывают также с частой травматизацией слизистых, воздействием раздражающих веществ, нарушениями метаболизма, эндокринные, нейрогенные и иные факторы.

Доминируют 2 теории возникновения склероатрофического лихена:

1. Аргументы: наличие семейного анамнеза, связь с определенными классами HLA, наличие аутоантител, сочетание с очаговой и системной склеродермией, витилиго, красным плоским лишаем, другой аутоиммунной патологией кожи и/или слизистых оболочек.

2. Аргументы: в половине случаев заболевание формируется на фоне острых или хронических инфекционных заболеваний, отмечена связь с лаймской болезнью (боррелиозом). Во время диагностики часто удается выявить высокий титр антител к спирохетам Бургдорфера, а клиническая картина существенно улучшается после лечения пенициллином.

Специфические меры профилактики не разработаны. Традиционно рекомендуют: обеспечить бережный и мягкий уход за больными местами, использовать белье из хлопка и выбирать модели, не оказывающие давления на очаги поражения, регулярно и обильно использовать средства для смягчения и увлажнение слизистых, а туалет проводить с использованием нейтральных моющих средств.

Лечение лихена

Лечение склероатрофического лихена направлено на осуществление следующих задач:

• Достижение противовоспалительного, регенерирующего и рассасывающего эффектов.
• Профилактика прогрессирования воспалительного процесса.
• Повышение функциональной активности компенсаторно-защитных механизмов.
• Восстановление нарушенного морфофункционального состояния половой системы.

Комплекс лечебных мероприятий определяется тремя доминирующими патогенетическими механизмами:

• Избыточным фиброзообразованием.
• Нарушением микроциркуляции.
• Иммунными нарушениями.

• Одновременно воздействовать на все патогенетические звенья позволяет препарат Лонгидаза®.
• Фармакодинамика препарата Лонгидаза® обусловлена фибринолитической активностью гиалуронидазы, усиленной и пролонгированной за счет фиксации на высокомолекулярном носителе.
• Соответственно, медикаментозное лечение проводят:

• (оказывают ингибирующее влияние на функции клеточного и гуморального иммунитета); длительная терапия стероидами в форме кремов и мазей может приводить к истончению кожи и вызвать дискомфорт.
• — подавляют активацию Т-лимфоцитов, блокируя выработку в T-хелперах 1 и 2 типа провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины IL-2, −4, −5, −10, фактор некроза опухоли TNF и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор GM-CSF. Такролимус — мазь Протопик 0,03% и 0,1%. Среди нежелательных эффектов этого препарата: ощущение жжения и зуда, покраснение, боль, раздражение, сыпь в месте нанесения, развитие фолликулита и акне. Зарегистрированы единичные случаи малигнизации (кожные и другие виды лимфом, рак кожи). Пимекролимус — крем Элидел 1%. Среди побочных эффектов жжение в месте нанесения крема, развитие импетиго и кожных инфекций, ринит, крапивница.
• (способствуют рассасыванию рубцов): гиалуронидаза, трипсин, хемотрипсин.

В диапазоне рекомендуемых доз Лонгидаза® селективно разрушает измененную по составу и структуре соединительную ткань в области фиброза, не влияя на морфологию и функцию нормальной соединительной ткани.

Высокомолекулярный носитель не только стабилизирует гиалуронидазу, но и связывает (инактивирует) высвобождающихся в ходе гидролиза матрикса продукты (ионы железа, меди, гепарин и т.п.), способные одновременно и ингибировать гиалуронидазу, и стимулировать синтез соединительной ткани.

Таким образом, Лонгидаза® не только избирательно деполимеризует матрикс фиброзно-гранулематозных образований, но и блокирует попытку организма компенсаторно нейтрализовать последствия этой деполимеризации путем усиления синтеза коллагена.

Лонгидаза® подавляет гиперплазию соединительной ткани, контролируя патологический процесс на всех стадиях его развития.

Лонгидаза®, содействуя гидролизу матрикса соединительной ткани:

• улучшает трофику;
• увеличивает биодоступность антибиотиков;
• повышает эластичность рубцово измененных участков.

Лонгидаза® не обладает антигенными свойствами, мутагенной активностью, не оказывает аллергизирующего, эмбриотоксического, тератогенного и канцерогенного действия.

Лонгидаза®

• Проявляет противофиброзную активность.
• Оптимизирует синтез медиаторов воспаления.

Доза 1 суппозиторий Периодичность 1 раз в 2–3 дня Продолжительность 10–20 введений

При необходимости повторный курс проводят через 3 месяца.

Комплексное лечение в течение четырех недель с применением суппозиториев препарата Лонгидаза® 3000 МЕ позволяет достичь клинического улучшения и стабилизации процесса более, чем в 70% случаев склероатрофического лихена. Отмечено выраженное уменьшения зуда и улучшение качества жизни.

Болезни вульвы: от воспаления до рака

Чернова Н.И., Ледина А.В. Болезни вульвы: от воспаления до рака. Инфекции в гинекологической практике: междисциплинарный подход // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 11 (42) – № 12 (43), 2019. URL: http://journal.gynecology.school/statyi/bolezni-vulvy-ot-vospalenija-do-raka/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Воспалительные заболевания наружных половых органов, сопровождающиеся зудом, — частая причина обращения женщин в специализированные медицинские учреждения. Зуд, раздражение — широко распространенные симптомы, характерные для большого числа заболеваний вульвы, что затрудняет их дифференциальную диагностику.

Зачастую мучительный зуд не только в значительной мере отрицательно влияет на качество жизни, приводя к неврологическим расстройствам, но нередко является маркером соматических, в том числе онкологических, заболеваний.

Задержка постановки диагноза и назначения лечения с момента появления симптомов в ряде случаев составляет несколько лет.

В 1993 году Международное общество по изучению патологии вульвы совместно с Международным обществом по гинекологической патологии предложили классификацию заболеваний наружных половых органов, основанную на клинических и гистологических признаках.

Согласно последней, к доброкачественным заболеваниям вульвы относятся склеротический лишай (СЛ) (ранее склероатрофический лишай и крауроз вульвы) и плоскоклеточная гиперплазия (ранее — лейкоплакия или гиперпластическая дистрофия).

Другие дерматозы (красный плоский лишай (КПЛ), псориаз, атопический дерматит, аллергический дерматит, витилиго, кандидоз, герпес, кондиломы, моллюск контагиозный), относящиеся к доброкачественным заболеваниям вульвы, встречаются реже.

СЛ и КПЛ являются наиболее распространенными воспалительными хроническими рецидивирующими заболеваниями вульвы с потенциалом атрофии, деструктивного рубцевания, функциональных нарушений и злокачественной эволюции.

Почти 90% случаев злокачественного перерождения представлены плоскоклеточными карциномами (VSCC), которые развиваются из предраковых поражений — интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN) [1]. Ранее VIN классифицировалась на три подтипа: VIN 1 (легкая дисплазия), VIN 2 (умеренная дисплазия) и VIN 3 (тяжелая дисплазия).

Согласно современной классификации, терминология VIN заменена цитологической с использованием понятия плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL), подразделяющееся на три типа: интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL, VIN 1); высокой степени (HSIL, VIN 2, 3 или просто VIN) и очень высокой степени, называемые dVIN, которые в значительной степени коррелируют с риском возникновения рака с течением времени [1, 2].

В настоящее время рассматриваются два патогенетических пути развития плоскоклеточного рака вульвы: ВПЧ-независимый и ВПЧ-зависимый [2]. ВПЧ-зависимые главным образом представлены бородавчатыми/базалоидными опухолями, они встречаются у молодых женщин на фоне HSIL.

ВПЧ-независимые раки чаще развиваются у пожилых женщин на фоне dVIN и имеют высокий злокачественный потенциал [3].

Они (ВПЧ-независимые опухоли) чаще ассоциированы с воспалительными заболеваниями вульвы, такими как склеротический лихен [4] и хронический воспалительный дерматит [5].

В целом риск развития плоскоклеточного рака у пациенток с СЛ составляет от 1% до 5% [6, 7]. При длительном течении СЛ нужно всегда нужно быть настороженным в отношении малигнизации, поскольку у пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы также высок риск развития меланомы.

Поэтому чрезвычайно важны правильная диагностика и раннее лечение доброкачественных заболеваний вульвы, наиболее частым из которых является СЛ (склероатрофический лихен, крауроз) — хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, патологическими изменениями дермы и эпидермиса, дистрофией, атрофией и склерозом.

Данные о распространенности СЛ в популяции разнятся, что связано с тем, что пациентки обращаются и наблюдаются у дерматологов, гинекологов, урологов и других специалистов ввиду большого разнообразия неспецифических проявлений и клинической картины, а это затрудняет правильную диагностику и последующую маршрутизацию.

В МКБ-10 (ВОЗ, 1995 г.) склероатрофический лихен отнесен в рубрику «Атрофические поражения кожи» и кодируется как «лишай склеротический и атрофический» (L90.0), «крауроз вульвы» (N90.4).

Описаны многочисленные наблюдения, при которых СЛ сочетается с инфекционно-воспалительными заболеваниями, часто — с кандидозом или с другими дерматозами.

Патогмоничные признаки склероатрофического лихена — упорный мучительный зуд, усиливающийся в ночное время, жжение, сухость в области вульвы, дискомфорт при мочеиспускании.

Клинически определяется поражение малых, больших половых губ, межлабиальных борозд, клитора, клиторального капюшона с потерей нормальной архитектуры вульвы, перианальной зоны. Отмечаются снежно-белые пятна, фарфорово-белые папулы или бляшки, инфильтрация, нечетко ограниченная эритема, мацерация; эрозии; петехии и телеангиоэктазии, лихенификация.

Гистологически склеротический лихен представлен истонченным эпителием с гиперкератинизацией, пластом гиалинизированного коллагена, лишенного сосудов, и лимфоцитарной инфильтрацией под ним [8, 9].

Другое часто встречающееся доброкачественное заболевание — КПЛ (lichen ruber planus) — хроническое воспалительное заболевание, при котором может поражаться как кожа, так и слизистые оболочки. Термин lichen ruber был впервые предложен в 1861 г. F. Hebre, а английский дерматолог Е. Вильсон в 1869 г.

впервые дал клиническое описание этого заболевания. В отечественной литературе первооткрывателем стал В.М. Бехтерев (1881). Существуют неврогенная, вирусная и инфекционно-аллергическая теории происхождения КПЛ, последняя придает большое значение роли хронической инфекции в патогенезе заболевания.

В области вульвы наиболее часто встречается эрозивная форма КПЛ, при которой ведущими субъективными симптомами становятся боль, жжение и повышенная чувствительность (ранимость). Объективно отмечаются хорошо разграниченные эрозии или глазурованные эритемы с гиперкератотической белой границей на эритематозных участках (сетка Уикхема), воспаление.

При несвоевременно начатом лечении вульва со временем утрачивает нормальное строение с потерей половых губ и клитора, происходят сужение входа и полная облитерация влагалища. Многочисленные рубцы и спайки приводят к невозможности половой жизни.

Термин «вульво-вагинально-гингивальный синдром» используется при наличии эрозивных поражений в этих трех областях.

Факторы риска развития заболевания — возраст 40–60 лет, женский пол, наследственная предрасположенность, перенесенные стрессы, заболевания ЖКТ, сахарный диабет, травмы слизистых оболочек.

Ранняя диагностика, адекватное лечение и длительное динамическое наблюдение за больными обязательны. При своевременном начале лечения такие последствия, как разрушение анатомических структур и развитие онкопатологии, могут быть предотвращены. Важным условием являются междисциплинарное взаимодействие и знание проблемы дерматологами, гинекологами, урологами, терапевтами.

Диагностика основывается на данных анамнеза и оценки клинической картины заболевания.

Для выявления сопутствующих процессов (патологии щитовидной железы [10], аутоиммунных заболеваний [11], которые значимо чаще встречаются у пациентов с лихеном), а также для учета противопоказаний к длительному назначению ряда препаратов необходимы консультации терапевта и эндокринолога, проведение клинического, биохимического, гормонального анализов крови, мочи.

Требуются также инструментальные исследования, в частности вульвоскопия и расширенная вульвоскопия, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.
В настоящее время не существует диагностического алгоритма, позволяющего прогнозировать риск злокачественного перерождения при СЛ и КПЛ вульвы.

В связи с эти пациентки, имеющие очаги гиперкератоза или новые бородавчатые поражения, длительно незаживающие эрозивно-язвенные элементы, не реагирующие на стандартную терапию, должны быть дообследованы с помощью биопсии и морфологического исследования полученного материала для исключения злокачественного процесса. В этих случаях материал для гистологии получают из наиболее измененных участков [12].

Лечение дерматозов вульвы представляет сложную задачу. Для достижения длительной ремиссии необходимо исключить провоцирующие факторы: устранить сопутствующие инфекции урогенитального тракта, компенсировать дефициты гормонов, витаминов, минералов, нормализовать работу щитовидной железы и ЖКТ [13].

Cклерозирующий лихен вульвы

содержание

Склерозирующий (склероатрофический) лихен/лишай вульвы, также крауроз вульвы, каплевидная склеродермия и т.д. – медленно прогрессирующий дегенеративный процесс в коже и слизистых оболочках женских наружных половых органов. Заболевание было впервые описано в конце ХIХ века австрийским гинекологом Августом Брайски (1885) и французским дерматологом Франсуа Анри Аллопо (1887).

В настоящее время частота встречаемости оценивается на уровне 1,7% среди взрослых женщин и менее 1% среди девочек допубертатного возраста.

Такое разделение эпидемиологических показателей необходимо в связи с тем, что в медицинской статистике наблюдается два четких возрастных всплеска заболеваемости – один отмечается в выборках со средним возрастом 5,5 лет, другой в постменопаузальном периоде (средний возраст около 55 лет).

Согласно отечественным источникам, на долю дегенеративно-дистрофических заболеваний вульвы приходится от 0,5% до 9% всей учитываемой гинекологической патологии, отмечается устойчивая тенденция к возрастанию этой доли, причем склерозирующего лихена данная тенденция касается в наибольшей степени.

2.Причины

Этиопатогенез склерозирующего лихена вульвы изучен недостаточно и остается неясным. Предполагается мультифакторная, полиэтиологическая природа заболевания; вероятно, роль пускового триггера играют те или иные комбинации следующих факторов:

• наследственная предрасположенность;
• иммунопатологические состояния;
• несоблюдение правил интимной гигиены, склонность к избыточному утеплению генитальной зоны;
• эндокринные и метаболические расстройства, ожирение;
• эмоционально-лабильные, невротические, депрессивные и другие расстройства психики, стрессы, психотравмы;
• присутствие различных типов герпесвируса и папилломавируса человека;
• хронические и частые бактериальные вульвовагиниты;
• хирургические вмешательства на женской репродуктивной системе;
• травмы вульвы (механические, в том числе полученные при изнасиловании, а также химические и термические).

3.Симптомы и диагностика

К наиболее типичным проявлениям склероатрофического лихена вульвы относятся отечность и гиперемия половых губ, жжение, зуд, у девочек нередко язвы и петехии.

На более поздних этапах – истончение, сухость, утрата тургора кожи и слизистой, изменение оттенка на восковую желтизну или синюшность. Во многих случаях отмечается спонтанное выпадение генитальных волос.

В атрофический процесс постепенно вовлекаются клитор, промежность, перианальная зона и т.п. Наблюдаются рубцовые изменения, атрофическое сморщивание, бледные морщинистые бляшки, локальная мраморно-белая депигментация.

При длительном течении вход во влагалище резко сужается, клитор атрофируется полностью. У девочек следы расчесов, спонтанных геморрагий, рубцов и т.п. нередко воспринимаются родителями как признаки пережитой сексуальной агрессии.

Следует особо подчеркнуть, что крауроз является предраковым состоянием: риск малигнизации при склерозирующем лихене достигает, по некоторым оценкам, 25-35%.

Диагноз устанавливается клинически и гистологически (биопсия). Проводится поиск и идентификация патогенной грибковой и бактериальной флоры, вирусов, аутоиммунных антител. Исключаются симптоматически сходные заболевания (красный плоский лишай, витилиго, нейродермит и т.д.).

4.Лечение

Единого мнения касательно оптимальной терапевтической стратегии при склерозирующем лихене вульвы пока нет. Как правило, начинают с устранения всех доступных контролю раздражающих и провоцирующих факторов (см. выше).

Применяются различные сочетания противовоспалительных гормональных средств, иммуномодуляторов, эстрогенов (в виде мазей или кремов), десенсибилизирующих препаратов, седатиков, транквилизаторов, всевозможных физиотерапевтических процедур и т.д.

Уже по составу перечисленного видно, что назначения больше носят эмпирический характер и/или базируются на интуиции, нежели на четком теоретико-методологическом базисе, – который только предстоит сформировать в ходе будущих исследований и клинических испытаний.

В наиболее тяжелых случаях прибегают к хирургической коррекции (малоинвазивная криодекструкция или лазерная абляция, либо резекция с последующей пластикой; второе предпочтительнее в плане профилактики малигнизации).

Крауроз вульвы

Крауроз вульвы считается хроническим прогрессирующим атрофическим процессом кожи и слизистой вульвы, связанным с иволютивными изменениями наружных половых органов.

Крауроз вульвы характеризуется омертвлением и дальнейшим разрушением многослойного плоского эпителия, который защищает гениталии от негативного воздействия внешней окружающей среды. Затем половые органы деформируются и уменьшаются в размерах, что приводит к их дисфункции.

При краурозе вульвы женщина может ощущать сухость, зуд слизистой. Сначала крауроз вульвы может проявляться, как ощущение легкого покалывания в наружных половых органах, жжения, сухости, стягивания, что не всегда привлекает к себе должного внимания.

Однако стоит понимать, что крауроз — серьезный и опасный недуг, требующий немедленного вмешательства для предотвращения прогрессирования заболевания.

Причины крауроза вульвы

• пери- и постменопаузы, сопровождающиеся гормональной перестройкой женского организма;
• нарушение работы головного мозга и гипофиза;
• заболевания иммунной системы;
• наличие вируса папилломы человека;
• проблемы позднего полового созревания, раннего климакса;
• эндокринные нарушения;
• несоблюдение личной гигиены;
• механическое раздражение;
• наличие инфекций, например, кандидоза.

Диагностика крауроза вульвы

Диагностика крауроза вульвы представлена физикальным, лабораторным и инструментальным обследованием. Крауроз вульвы может быть обнаружен у женщины при гинекологическом осмотре на кресле.

Один из основных методов диагностики крауроза вульвы — вульвоскопия (кольпоскопия), которая позволяет увидеть патологические изменения слизистой и кожи. При краурозе вульвы рекомендуют проведение лабораторного исследования на наличие вируса папилломы человека, а также определить иммунограмму, уровень сахара в крови.

Чтобы обнаружить пораженные вирусом эпителиальные клетки, наличие атрофии или атипии, надо организовать цитологическое исследование мазков и отпечатков со слизистой вульвы.

Лечение крауроза вульвы

Для уменьшения зуда и воспаления пациенткам назначаются антигистаминные препараты. Местно применяются гормональные мази, причем выбор гормонов осуществляется в соответствии с возрастом пациентки.

Пожилым женщинам дополнительно рекомендуется пероральное применение гормональных препаратов. Если отсутствует эффект от консервативной терапии, применяется криодеструкция пораженной ткани или лазерная абляция.

При подозрении на онкологическое заболевание пораженную ткань иссекают.

Параллельно с медикаментозным лечением применяют физиотерапию, например, фототерапию, которая позволяет улучшить кровоток пораженного органа. В результате кожа становится более эластичной, зуд стихает. Лазеротерапия может расширить кровеносные сосуды, в связи с чем произойдет улучшение питания тканей, восприимчивости организма к лекарственной терапии.

Профилактика крауроза вульвы

• Соблюдение личной гигиены. Женщина должна ежедневно тщательно ухаживать за чистотой собственного тела. Интимные органы надо подмывать систематически — утром и вечером. Не рекомендуется использовать мыло при подмывании половых органов, лучше пользоваться отваром ромашки или календулы.
• Избегание стрессов. К причинам крауроза относятся проблемы психосоматического характера. Частые нервные расстройства и депрессии, с которыми женщина не может справиться сама, следует минимизировать за счет успокоительных препаратов.
• Правильное бельё. Женщине нельзя носить синтетическое нижнее бельё, потому что данный материал плохо пропускает воздух и приводит к увеличению динамики зуда в области паха.

Фотодинамическая терапия как перспективный метод лечения дистрофических заболеваний вульвы | #11/11 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

По определению Международного общества исследователей заболеваний вульвы, дистрофия вульвы — это нарушение роста и созревания эпителия, которое приводит к образованию белых пятен. Заболевание это в настоящее время недостаточно изучено и с трудом поддается лечению.

Дистрофические заболевания вульвы встречаются у 2–10% пациенток, обращающихся за медицинской помощью в женскую консультацию. Из них от 1/2 до 2/3 пациенток — это женщины, находящиеся в постменопаузе.

К дистрофическим заболеваниям вульвы относятся плоскоклеточная гиперплазия и склеротический лишай.

Плоскоклеточная гиперплазия встречается в основном у женщин в пременопаузальном периоде и менопаузе. Она характеризуется наличием утолщения кожи в области вульвы, имеющего белый или желтый цвет.

Складки вульвы могут увеличиваться, но встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не наблюдается.

При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза, сосочковый слой растянут, отек не выражен, в глубоких слоях кожи наблюдается картина хронического воспаления.

Склерозирующий лишай может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще всего бывает у женщин после наступления менопаузы. В отличие от плоскоклеточной гиперплазии, кожа в области вульвы становится тонкой, пергаментообразной, гладкой, блестящей и хрупкой, легко трескается.

Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко суживается. При исследовании биоптата обнаруживается нормальный эпидермис, сосочковый слой сглажен, поверхностные слои кожи отечны, наблюдается гиалинизация в глубоких слоях кожи, как и при плоскоклеточной дистрофии, а также хроническое воспаление.

Отмечается отсутствие подкожной жировой клетчатки.

• Смешанная дистрофия встречается в 15% случаев и характеризуется наличием у пациенток как признаков плоскоклеточной гиперплазии, так и участков со склерозирующим лишаем [1, 2].
• Длительное течение, способность к малигнизации с частыми рецидивами и неудовлетворительными результатами лечения ведет зачастую к социальной дезадаптации пациенток, а также к снижению качества их жизни.
• Несмотря на свою актуальность, проблема лечения дистрофических заболеваний вульвы до сих пор не решена, что обусловлено недостаточной эффективностью существующих методов терапии, длительностью течения заболевания, тяжестью клинических проявлений, а также вероятностью злокачественной трансформации вульвы [3–5].
• Увеличение частоты возникновения рака вульвы на фоне предшествующих дистрофических процессов поднимает значимость проблемы современной диагностики и профилактики развития злокачественной трансформации.

В последние годы отмечается увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы, склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы, на фоне которых по данным разных авторов в 9–49% случаев возникают злокачественные опухоли [6–8]. Возможность предотвратить развитие опухолевого процесса с помощью оптимизации лечения дистрофических заболеваний вульвы заставляет гинекологов прорабатывать новые методы диагностики и лечения данной патологии.

К сожалению, в настоящее время не существует абсолютного консервативного метода лечения дистрофических заболеваний наружных половых органов, который мог бы предотвратить рецидив заболевания и развитие злокачественной опухоли.

Более того, несмотря на широкий арсенал применяемых методов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой [9].

Так, методы консервативного симптоматического лечения, включающие в себя также современные физиотерапевтические подходы, уменьшают основной клинический симптом — зуд наружных половых органов, не обеспечивая полного устранения местных морфологических изменений на слизистой вульвы, не дают длительных ремиссий и требуют продолжительных сроков лечения.

Хирургическое лечение, несмотря на более высокую эффективность в сравнении с другими методами, отличается травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, неудовлетворительными косметическими и функциональными результатами [10–13].

Рис. 1. Склеротический лишай вульвы до лечения	Рис. 2. Через 1 неделю после ФДТ
Рис. 3. Через 2 недели после ФДТ	Рис. 4. Через 1 месяц после ФДТ
Рис. 5. Через 2 месяца после ФДТ	Рис. 6. Через 6 месяцев после ФДТ

Вопрос эффективного лечения дистрофических заболеваний вульвы остается открытым, так как его отдаленные, а нередко и ближайшие результаты не удовлетворяют ни врачей, ни их пациентов.

Поэтому поиск новых методов лечения дистрофических заболеваний вульвы и внедрение их в клиническую практику имеет большое практическое значение.

Одним из новых высокотехнологических методов лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ), которая показывает высокую эффективность при радикальном и паллиативном лечении онкологических новообразований различной локализации [14]. В настоящее время область применения ФДТ в медицине признана стандартным методом терапии не только злокачественных образований, но также и большого спектра заболеваний не­опухолевой природы.

В гинекологии опыт применения ФДТ начался с использования ее в лечении злокачественных поражений шейки матки, а затем и вульвы [15–17].

Действие ФДТ основано на селективной деструкции патологических клеток, которая происходит в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в клетках фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света с определенной длиной волны, уникальной для каждого ФС. В результате фотохимической реакции происходит генерация синглетного кислорода внутри клеток и образование свободных радикалов, повреждающих мембраны и органеллы клеток, наиболее интенсивно накопивших ФС, вызывая их гибель по механизму некроза и апоптоза [18].

На протяжении полувековой истории использования ФДТ в различных областях медицины, развитие метода шло по пути создания «идеального» ФС, обладающего максимально высокой аффинностью и селективностью накопления в патологических клетках, имеющего стремительную фармакодинамику и низкую кожную фототоксичность, а также создания совершенной оптико-волоконной оптики для создания мощного источника света, доставляющего излучение к тканям. До настоящего времени остается актуальным вопрос об оптимизации этого метода и путях повышения эффективности действия ФС [19].

В нашей работе в качестве ФС использовался Фотодитазин — отечественный ФС второго поколения, на основе производных хлорофилла А.

Он представляет собой N-диметилхлориновую соль хлорина Е6, полученного путем многоэтапной переработки хлорофилла водоросли Spirulina platensis Gom Geitleri.

Фотодитазин имеет максимальное поглощение при длине волны излучения 662 нм, что обуславливает высокую проникающую способность излучения в ткани.

Фотодитазин обладает свойствами и характеристиками, которые существенно отличают его от остальных ФС.

Хорошая растворимость препарата в воде без образования агрегированных форм отличает его от используемых ранее ФС порфиринового ряда.

Фотодитазин обладает лучшими фармакокинетическими свойствами и минимальным риском развития кожной фототоксичности, так как уже 96% препарата выводится из организма в течение 24 часов.

Были проанализированы результаты лечения 30 пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы. По характеру выявленной патологии вульвы больные распределились таким образом: у 20 пациенток (66,7%) верифицирован склеротический лишай вульвы, у 8 (26,6%) — плоскоклеточная гиперплазия вульвы, у 2 пациенток (6,7%) — смешанная дистрофия.

Возраст пациенток составлял от 33 до 80 лет, средний возраст — 56,5 лет. Как правило, пациентки страдали данной патологией от 2 до 20 лет. Длительность периода постменопаузы колебалась от 5 до 25 лет.

У 16 пациенток был выявлен вирус папилломы человека (ВПЧ) 16-го, 18-го типа (53,3%), у 6 пациенток — ВПЧ 31-го, 33-го типа (20%), у 8 пациенток ВПЧ не выявлено (26,7%).

Методы.

Для получения представления о характере патологического процесса нами был произведен подробный сбор анамнеза пациенток, гинекологический осмотр, комплексное клиническое обследование, включающее в себя также цитологическое исследование соскоба с вульвы, вульвоскопию, гистологическое исследование биопсийного материала, определение ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНК-типированием с поверхности вульвы.

В качестве ФС при проведения ФДТ нами использовался Фотодитазин в виде раствора для внутривенного введения в дозе 1 мг/кг массы тела. Облучение вульвы осуществлялось с помощью лазерной установки «Аткус-2».

Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме.

Длина волны излучения составляла 662 нм, мощность лазерного излучения на торце световода составила 2 мВт, плотность энергии 100–250 Дж/см2 для вульвы.

Для определения оптимальных временных параметров начала облучения, которые соответствуют максимуму накопления Фотодитазина в ткани вульвы, был использован метод локальной флуоресцентной спектороскопии с помощью спектральной флюоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» спектроскопии.

Измерение проводилось до введения ФС для оценки эндогенной ауто­флюоресценции и через 30, 60, 90, 120, 160 мин после внутривенного введения ФС для оценки экзогенного возбуждения флюоресцентных тканей.

Максимальные значения флюоресценции, то есть накопления ФС в тканях вульвы, наблюдались через 1,5–2 часа после внутривенного введения ФС.

Именно это время и было выбрано в качестве оптимального для начала проведения лазерного облучения.

Результаты. Лечебный эффект оценивался визуально, на основании жалоб на наличие или отсутствие зуда в области вульвы, цитологического исследования соскоба с вульвы и вульвоскопии. При наблюдении в течение 6 месяцев было подтверждено, что лечебный эффект сохранялся, а рецидивы не наблюдались.

Так, исчезновение зуда в области вульвы отмечено у 17 из 20 больных склеротическим лишаем вульвы. У трех больных склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ из-за сохраняющихся клинических симптомов заболевания, после чего был достигнут положительный лечебный эффект. Больные наблюдались в течение 6 месяцев после процедуры.

Противовирусный эффект ФДТ оценивался после повторной ПЦР с ДНК-типированием ВПЧ с поверхности вульвы. По результатам полученных нами данных ВПЧ не был обнаружен ни у одной пациентки.

Побочные реакции были отмечены во всех случаях проведения ФДТ и заключались лишь в незначительном болевом синдроме после проведения процедуры ФДТ и подъеме температуры тела у четырех пациенток в первые 2–3 дня после процедуры максимально до 38 °C, которые купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств. У одной пациентки отмечалась фототоксическая реакция в виде незначительного отека с присоединением зуда в области места введения Фотодитазина в связи с несоблюдением светового режима сразу после проведения сеанса ФДТ. Эта реакция была купирована приемом антигистаминного препарата.

Обсуждение. Анализ полученных результатов ФДТ с использованием ФС Фотодитазин при лечении дистрофических заболеваний вульвы показал высокую терапевтическую эффективность использования данного метода.

Кроме того, отсутствие необходимости в применении анестезиологического пособия делает возможным его использование в амбулаторных условиях.

Это особенно важно также для пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, которая зачастую является противопоказанием для проведения анестезиологического пособия.

Во всех случаях был зафиксирован хороший косметический эффект, что особенно актуально для женщин репродуктивного возраста.

Выводы. Полная клиническая ремиссия в группе патологии вульвы отмечена у 27 (90%) из 30 больных. У 3 (10%) пациенток со склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ, после чего было диагностировано клиническое излечение.

Заключение. Метод ФДТ вульвы с использованием ФС Фотодитазин представляет собой новый перспективный способ лечения дистрофических заболеваний вульвы и может служить эффективной профилактикой развития рака вульвы.

В целом, полученные результаты ФДТ с использованием ФС Фотодитазин при лечении женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы показали его высокую лечебную активность, противовирусную активность, минимальное количество побочных эффектов и осложнений, методическую простоту исполнения, что делает возможным использование ФДТ для лечения дистрофических заболеваний вульвы и в амбулаторных условиях.

Литература

1. Кауфман Р., Фаро С., Браун Д. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища. М., 2009, с. 320–343.
2. Практическая гинекология. Под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова, проф. В. Н. Прилепской. 4-е издание. М.: «МЕДпресс-информ», 2008, с. 69–74.
3. Ашрафян Л. А., Харченко Н. В., Киселев В. И. и др. Рак вульвы: эпиопатогенетическая концепция. М., 2006, с. 192.
4. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. СПб: «ООО Издательство Фолиант», 2002, с. 542.
5. Штемберг М. И. Крауроз и лейкоплакия вульвы. Кишинев, 1980.
6. Кривец Н. А., Позднякова А. П. Предрак и рак вульвы. 1999, с. 275.
7. Нагуло С. А. Сравнительная оценка клинического течения эффективности лечения.
8. Прозорова А. С., Торчинов А. М., Антохин В. М. и др. Фотодинамическая терапия с использованием лазерного излучения средней мощности на парах золота при лейкоплакии вульвы // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998, № 4.
9. Жаров А. В., Котляров Е. В. Реконструктивно-пластические операции при лечении предопухолевых заболеваний вульвы // Акушерство и гинекология. 2001, № 6, с. 39–43.
10. Жаров А. В., Важенин А. В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. Челябинск, 2005. 131 с.
11. Манухин И. Б., Кондриков Н. И., Крапошина Т. П. Заболевания наружных половых органов у женщин. М.: МИА, 2002, 303 с.
12. Rhodes C. A., Shaft M. L. The management of squamous cell vulvar cancer: Apopulation based retrospective study of 411 cases // Brit. J. Obstet. and Gynaecol. 1988. Vol. 105. № 2. Р. 200–205.
13. Stucker M., Grape J., Bechara F. G. et al. The outcome after cryosurgery and intralesional steroid injection in vulvar lichen sclerosus corresponds to preoperative histopathological findings // Dermatology. 2005. Vol. 210. № 3. P. 218–222.
14. Juarranz A., Jaen P., Sanz-Rodriguez F., Cuevas J., Gonzalez S. Photodynamic therapy of cancer. Basic principles and applications // Clin Transl Oncol. 2008, Mar; 10 (3): 148–154.
15. Дадвани С. А., Зуев В. М., Харнас С. С. и др. Фотодинамическая терапия в гинекологии // Лазерная медицина. 2000. Т. 4, вып. 4, с. 72–79.
16. Чулкова О. В., Новикова Е. Г., Соколов В. В., Чулкова Е. А. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы // Практическая онкология. 2006. Т. 7. № 4, с. 197–204.
17. Ascencio M., Collinet P., Cosson M., Vinatier D., Mordon S. The place of photodynamic therapy in gynecology // Gynecol Obstet Fertil. 2007, Nov; 35 (11): 1155–1165. Epub 2007, Oct 22.
18. Wilson B. C., Patterson M. S. The physics, biophysics and technology of photodynamic therapy // Phys Med Biol. 2008, May 7; 53 (9): R61–109. Epub 2008, Apr 9.
19. Странадко Е. Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии // Лазерная медицина. 2002. Т. 6, № 6, с. 4–8.

О. В. Макаров*, доктор медицинских наук, профессор А. З. Хашукоева*, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Отдельнова**, кандидат медицинских наук, доцент Е. С. Купеева*

*РНИМУ им. Н. И. Пирогова, **Государственная классическая академия им. Маймонида, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: azk05@mail.ru