Бессонница после коронавируса – симптомы, причины, как лечить

15/07/2021г.

Восстановление после Covid-19 — это комплекс мероприятий, позволяющих привести в порядок тело и дух, которые пострадали вследствие инфицирования Covid-19. Проводиться они должны под контролем врача в амбулаторном режиме.

Так как коронавирус оставляет свой отпечаток практически на каждом органе, нарушает качество жизни пациента, негативно сказывается на его работоспособности и психоэмоциональном состоянии, то подход к восстановлению после болезни должен быть комплексным, грамотным и персонифицированным.

Кроме того, следует запастись терпением. Реабилитация после ковид может занять не один месяц.

Услуга: Программа восстановления после COVID-19 в Seline Clinic.

Прежняя бодрость, ощущение радости от происходящего вокруг, ясная голова, лёгкое дыхание и другие, казалось бы, обычные вещи обязательно вернуться к каждому переболевшему коронавирусной инфекцией.

Доктора Seline Clinic уверены, что дома даже стены лечат. Просто следует как можно раньше начать восстановление.

Правильно оценить состояние и подобрать набор диагностических и реабилитационных мероприятий помогут наши специалисты.

Коронавирус наносит серьёзный удар по здоровью. Последствия ковида ощущают даже те, кто переболел им в лёгкой форме.

Первыми с вирусом встречаются органы дыхания. Слизистая носо- и ротоглотки является входными воротами для инфекции. Желудок и кишечник также одними из первых соприкасаются с SARS-CoV-2, хотя роль в заражении у этих органов незначительная.

Вирион проникает в клетки-мишени, на поверхности которых имеется ангиотензинпревращающий фермент (особый белок). А значит, под «раздачу» попадают такие органы, как лёгкие (сначала страдают альвеолы), сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь, центральная нервная система (ЦНС).

В результате пациенты испытывают недостаток кислорода, у них нарушается сердечный ритм, кровообращение, изменяются реологические свойства крови, ухудшается или пропадает обоняние. Слабость, отсутствие аппетита, усталость —  симптомы, которые присутствуют практически у каждого больного или переболевшего ковидом.

Пневмонию и другие проявления Covid-19 можно вылечить. Минздрав разрешает выписывать человека из больницы с сатурацией в 90 %. Однако чувствовать он себя может при таких показателях пульсоксиметра плохо.

Кроме того, осложнения в виде проблем печенью на фоне применения огромного количества лекарств, интоксикация вследствие борьбы организма с вирусом — всё это вместе с пациентом «отправляется» на домашнее лечение и восстановление.

Вернуться к прежней жизни, поправить своё внутреннее и внешнее состояние помогают рекомендации терапевтов, диетологов-нутрициологов, других узких специалистов.

Кому обязательно нужны реабилитационные мероприятия?

Фиброз лёгких, хроническая усталость, энцефалопатия, инсульт, инфаркт, миокардит, тромбоз, эмболия, гепатит, почечная недостаточность, цистит — это далеко не полный перечень последствий ковида.

Даже крепкие и ранее здоровые люди жалуются на одышку, сильную слабость, нарушения ритма сердца, боли неврологического характера. А у 90 % переболевших Ковид-19 наблюдается уменьшение объёма лёгких. Им всем нужна поддерживающая терапия, диета, медицинские и косметологические процедуры.

При этом кому-то достаточно немного поберечь себя, чтобы восстановиться. Другим же нужна длительная серьёзная реабилитация.

Особого внимания заслуживают переболевшие ковидом люди со следующими анамнестическими данными:

• пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии;
• подключение к ИВЛ в течение 5 дней и более;
• наличие сопутствующих тяжёлых заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, ХПН и пр.);
• возраст 50+;
• патологические изменения в лёгких, обнаруженные на КТ и рентген-снимке, кашель, одышка, плохое самочувствие даже после выздоровления;
• состояние гипоксии, сатурация менее 95 %;
• диагностированное воспаление лёгких или плевры;
• нарушения в работе ЦНС и ПНС, сопровождающиеся миалгией, хроническими головными болями, мигренью, судорогами;
• снижение остроты или отсутствие обоняния, осязания, проблемы со зрением;
• заметное похудение (около 10 % от исходной массы тела) за месяц;
• повышение температуры тела в пределах 37-38 градусов по Цельсию в течение месяца и более, непроходящая слабость;
• психические и психологические проблемы (депрессивное состояние, бессонница, тревожность).

Таким пациентам требуется реабилитация ещё во время пребывания в больнице, на стадии стабилизации состояния.

Услуга: Программа восстановления после COVID-19 в Seline Clinic.

Какова цель программы восстановления после Covid-19?

Основная задача реабилитации после перенесённого ковида заключается в возврате пациента к нормальной жизни. Несколько посещений клиники для контроля функций важнейших органов и систем, лечебных и косметологических процедур, а также домашнее восстановление, согласно рекомендациям врача, позволят за 1-6 месяцев достичь следующих целей:

• нормализовать дыхание, дать возможность работать лёгким в прежнем режиме;
• не дать развиться пневмофиброзу, когда функциональная ткань органа замещается соединительной;
• устранить остаточные явления в виде кашля, одышки, субфебрильной температуры;
• профилактировать развитие спаечной болезни;
• улучшить работу иммунной системы;
• побороть хроническую усталость;
• нормализовать режим сна и бодрствования;
• стабилизировать давление и сердечный ритм;
• улучшить пищеварительную функцию;
• не допустить дальнейшего ухудшения зрения;
• поддержать человека морально;
• повысить физическую выносливость и вернуть работоспособность.

Грамотная реабилитация позволяет не только не допустить инвалидизации, но и вернуть пациента в доковидное состояние.

Нужна ли диагностика организма переболевшим Ковид-19?

Следует обязательно посетить терапевта. Он сможет адекватно оценить масштаб «потерь», выявить слабые места, подобрать терапию и увидеть результат в динамике. Для того чтобы понять, какие органы и насколько пострадали, пациенту, переболевшему ковидом, предлагается сдать несколько лабораторных и инструментальных тестов:

• общеклинический и биохимический анализ крови;
• коагулограмму;
• спирографию;
• рентген лёгких в двух проекциях;
• пульсоксиметрию;
• электрокардиографию (ЭКГ);
• холтеровское мониторирование ЭКГ;
• суточное мониторирование АД;
• УЗИ сердца, сосудов нижних конечностей;
• МРТ головного мозга.

Конечно, далеко не всем даже долго болевшим требуется пройти вышеуказанные исследования в полном объёме. Объём диагностических тестов определяется жалобами пациента, данными анамнеза, объективной информацией, полученной доктором во время осмотра.

Терапевт также может назначить консультацию кардиолога, невролога, пульмонолога, эндокринолога, офтальмолога и других узкопрофильных врачей, если пациент требует специализированной помощи. Кроме того, многим переболевшим Covid-19 нужна помощь экспертов красоты (косметологов и трихологов) и психолога/психиатра.

Диагностику рационально проводить перед началом реабилитации и по окончании комплекса терапевтических мероприятий. В нашей клинике для этого есть как специалисты, так и технические возможности.

Какие лекарства помогают восстановиться?

При наличии показаний в период реабилитации могут быть назначены капельницы.

В рамках нашей программы восстановления после ковида каждый нуждающийся пациент может пройти курс инфузионной терапии (5 сеансов) в амбулаторном режиме или на дому (есть у нас и такая услуга).

Кроме того, лечить последствия коронавирусной инфекции иногда приходится при помощи пероральных средств. Пациенту назначаются различные таблетки, капсулы, порошки.

Наиболее часто используются препараты из следующих фармакотерапевтических групп:

1. Гепатопротекторы (Гептрал, Гептор, Фосфоглив, Фосфоглив форте). Такие препараты назначают пить и/или вводить внутривенно. Они помогают восстановить восстановить детоксикационную функцию печени, улучшить отток жёлчи, защитить орган от фиброза и т. д.
2. Адсорбенты (Полисорб, Энтеросгель, Лактофильтрум). Помогают побороть симптомы интоксикации организма, очистить его.
3. Антикоагулянты, дезагреганты (Клопидогрель, Варфарин, Ксарелто, Кардиомагнил). Реологические свойства крови на фоне ковида изменяются, возрастает риск образования тромбов, поэтому нужны средства, способные разжижать кровь.
4. Противофиброзные средства (Лонгидаза, Лидаза, Трипсин). Такие лекарства призваны «растворять» рубцовую ткань на лёгких, в печени и других органах, которая образуется как следствие воспалительного процесса.
5. Пробиотики, пребиотики (Линекс, Аципол, Дюфалак, Лактулоза). Они позволяют восстановить баланс микрофлоры кишечника, справиться с расстройством стула, вздутием, положительно влияют на иммунитет.
6. Витамины и минералы (Компливит, Супрадин, Аквадетрим, Аскорбиновая кислота, Цинктерал). Эти препараты оказывают антиоксидантное действие, укрепляют сосуды, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие.
7. Нейротропные средства (Глицин, Афобазол, Флуоксетин). Назначаются при нарушении психоэмоционального состояния для успокоения больного, устранения тревожности, страха.

При остаточном кашле могут также назначить муколитики в таблетированной или жидкой форме для приёма внутрь, при проблемах с сердцем и снижении работоспособности показаны препараты Мельдония, Панангин.

На всякий случай, при отсутствии показаний лекарственные средства в период восстановления использовать нельзя. Это лишняя нагрузка на организм и высокий риск возникновения побочных, токсических эффектов.

Как помогает физиотерапия во время реабилитации?

Физиотерапевтические методы отличаются безопасностью, универсальностью, а главное — доказанной эффективностью. Посредством влияния различных физических сил, явлений на организм переболевшего ковидом стимулируются естественные регенеративные процессы, активируются различные звенья иммунной системы, усиливается дренажная функция, ускоряются обменные процессы, утихает воспаление.

Восстановить здоровье после коронавируса помогает:

• магнитотерапия;
• фонофорез;
• прессотерапия;
• электротерапия;
• лазеротерапия;
• ВЛОК;
• INDIBA-терапия;
• микротоковая терапия;
• терапия Hivamat и др.

Так как чаще всего вирус лёгкие, большое значение в восстановлении играет дыхательная гимнастика. Она позволяет увеличить объём органа, устранить одышку, гипоксию. Порой достаточно курса 5-15-минутных занятий 3-4 раза в день для тренировки диафрагмы, улучшения работы дыхательной мускулатуры, мобилизации секрета лёгких.

Может ли массаж принести весомую пользу в период реабилитации?

Мануальные техники помогают ничуть не хуже аппаратных процедур. А если всё это ещё грамотно совмещать, то восстановление пройдёт быстрее и эффективнее.

Массаж способствует отхождению скопившейся мокроты, насыщает ткани кислородом и другими питательными веществами за счёт улучшения кровоснабжения, предотвращает застойные явления и борется с ними, расслабляет, улучшает настроение и сон.

Потребуется не менее 5 сеансов для получения результата. Массажу подлежит грудная клетка, спина, конечности, голова.

Как улучшить состояние при помощи кислорода?

Оксигенотерапия после ковида — то, что доктор прописал, как говорится. Это процедура, во время которой человек получает дополнительную порцию кислорода (не из воздуха).

В домашних условиях наиболее простой и безопасный способ провести оксигенотерапию — купить баллончик с кислородом. Однако всем подряд такой метод лечения не назначается.

Для использования кислорода вне больницы нужны веские показания.

Какая пища будет способствовать восстановлению?

В период болезни пациент теряет много жидкости и недополучает питательные вещества. Поэтому в период реабилитации важно уделять внимание тому, что вы едите и пьёте и в каких количествах.

Восстановлению способствуют:

• апельсины;
• миндаль;
• фасоль;
• яйца;
• чистая питьевая вода, фруктовые соки, зелёный или травяной чай.

Жидкости рекомендуется выпивать не менее 3 литров в день (каждые 15 минут 30 мл). Количество приёмов пищи должно также увеличиться (до 6 раз в день).

Что делать, если стали выпадать волосы?

Волосы после перенесённого ковида начинают лезть клочьями, их густота уменьшается, они перестают расти. Чтобы предотвратить и вылечить такое последствие коронавируса, необходимо посетить врача-трихолога.

Он при помощи трихоскопа изучит состояние волоса, кожи головы и сделает назначение. В некоторых случаях достаточно применения витаминно-минерального комплекса и дерматокосметики. В других же эффект даст плазмотерапия.

Любое лечение будет направлено на нормализацию жизненного цикла волоса, перевод его из фазы телогена в растущую.

Наша клиника готова оказать всестороннюю помощь пациентам, переболевшим Ковид-19. Специалистами Селин разработана программа восстановления, в штате имеются наиболее востребованные врачи, приобретена современная техника для проведения диагностики и физиопроцедур, а также качественные препараты для медикаментозной терапии.

Услуга: Программа восстановления после COVID-19 в Seline Clinic.

Пациенты с COVID-19: спутанность, делирий, проблемы с памятью, в перспективе – ПТСР

Систематический обзор в журнале Lancet Psychiatry – Опасности интенсивной терапии (ИТ) – Ревалидация после ИТ.

Делирий, депрессия, тревога, ПТСР – менее обсуждаемые эффекты COVID-19

У пациентов, слегших с короновирусной инфекцией, психиатрические проблемы могут возникать как во время пребывания в больнице, так и после выздоровления – об этом свидетельствуют результаты анализа прошлых исследований, выполненного британскими учеными.

В систематическом обзоре, опубликованном в журнале Lancet Psychiatry, обобщены данные краткосрочных и долговременных исследований людей, госпитализированных с коронавирусами последних лет, а именно, SARS (тяжелый острый респираторный синдром) 2002-2004 годов, MERS (ближневосточный респираторный синдром) 2012 года, а также COVID-19 этого года.

Анализ данных показывает, что у каждого четвертого человека, госпитализированного с COVID-19, может присутствовать делирий, который, как известно, повышает риск смерти или увеличивает продолжительность пребывания в больнице.

Чего ожидать после выздоровления от COVID-19, пока неизвестно, но существуют долгосрочные риски развития ПТСР, хронической усталости, депрессии и тревоги, проявившиеся в исследованиях SARS и MERS, которые могут распространяться или не распространяться на COVID-19.

В ходе исследования были проанализированы 65 исследований и 7 свежих препринтов на общем количестве 3.500 пациентов с одной из упомянутых трех болезней коронавируса.

В обзор включены результаты только госпитализированных пациентов, то есть, более тяжелые случаи, которые охватывают как острые симптомы во время болезни, так и долгосрочный исход через 2-12 месяцев. Полный текст оригинала см.

: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpsy/PIIS2215-0366(20)30203-0.pdf

По данным исследования, почти у каждого третьего пациента, госпитализированного с SARS или MERS, впоследствии развился ПТСР (особенно у лиц с продолжающимися проблемами физического здоровья).

Высоки были уровни депрессии и тревоги – порядка 15% – через год или более после завершения болезни, и еще у 15% отмечались некоторые симптомы депрессии и тревоги, но без клинического диагноза.

Более 15% страдали от хронической усталости, перепадов настроения, проблем со сном или нарушений концентрации и памяти.

Вот что пишут об исследовании первые авторы Jonathan Rogers и Edward Chesney на сайте The Conversation:

«Кашель, высокая температура, потеря вкуса и обоняния – это известные нам всем симптомы COVID-19. А знали ли вы, что 20% или более короновирусных пациентов в больнице испытывают спутанность? Или что предшествующие вспышки коронавируса оказались сопряжены с последующими повышенными уровнями психической патологии?

Как психиатры, работающие в больнице общего профиля, мы регулярно видим пациентов с депрессией, склонностью к нанесению самоповреждений, деменцией и психозами. С началом эпидемии COVID-19 мы заметили значительный рост числа дезориентированных, спутанных, а подчас и галлюцинирующих пациентов – все это черты делирия.

Делирий – это краткосрочное состояние спутанности, появляющееся в результате болезней, подобных COVID-19. Состояние пациентов может измениться очень быстро – буквально в пределах нескольких часов, и они уже не знают, где они находятся, и что с ними происходит.

Добавьте к этому возможную паранойю и зрительные галлюцинации, и вы получите картину этого пугающего опыта в больнице.

Уроки прошлого: ранее было две вспышки тяжелой коронавирусной инфекции: это тяжелый острый респираторный синдром (SARS) 2002 года и ближневосточный респираторный синдром (MERS) 2012 года.

Тогда более 25% людей, больных этими инфекциями, испытывали симптомы ослабления концентрации, спутанности и быстрых перепадов настроения – все это указывает на делирий.

По самым ранним данным последней эпидемии, больничные пациенты с COVID-19 дают примерно такие же цифры.

Если делирий – состояние кратковременное, то почему его присутствие столь важно? У пациентов с делирием вероятность умереть в больнице в два раза выше. В случае делирия продолжительность пребывания в больнице оказывается на неделю больше, что может создавать реальные проблемы с освобождением коек для новых пациентов.

Ясно, что долгосрочных данных по COVID-19 у нас пока нет, но по опыту прошлых эпидемий можно кое-что сказать относительно того, что нас ожидает в ближайшие несколько месяцев и лет. Оценка пациентов с SARS и MERS через несколько месяцев после болезни обнаружила у 15% депрессию и у 15% – тревожное расстройство.

Однако это распространенные психические расстройства, и трудно сказать, у кого они уже были раньше, и у кого они возникли по иным причинам. Поразило другое – высокие уровни ПТСР, у более 30% пациентов, и эти цифры трудно отнести на счет других факторов, помимо опыта инфекции и ее лечения.

Большой проблемой было также чувство сильной усталости – даже месяцы спустя после выздоровления на нее жаловались 19% пациентов. Конечно, эти данные надо очень осторожно применять к последней пандемии, потому что они относятся к госпитальным пациентам, а, как мы знаем, большинство пациентов с COVID-19 благополучно лечатся дома.

Кроме того, у одного и того же пациента может быть несколько расстройств.

Любопытно, что в ряде групп риск психической болезни после перенесенной инфекции повышен.

Неудивительно, что более неблагоприятный исход отмечается у людей с тяжелым течением болезни и людей, потерявших от болезни близкого человека.

Чего мы не ожидали, так это увидеть медиков среди лиц с повышенным риском развития впоследствии психического заболевания – эта груша риска выявлена в трех исследованиях.

Службы помощи должны быть наготове: Независимо от причин расстройств, мы должны быть готовы к оказанию помощи. Но интервенции должны быть основаны на доказательствах эффективности и, главное, не вредить. Напр.

, психологический дебрифинг, когда психотерапевт стимулирует человека подробно проговаривать травмирующее событие, представляется разумным подходом, но при этом есть убедительные доказательства возможного причинения психологического вреда и повышения риска развития психического расстройства.

Существует множество возможных причин возникновения психических проблем: возможно, что вирус напрямую поражает мозг, или что иммунная система организма входит в состояние гиперактивации.

Не исключено, что психиатрические последствия являются результатом пребывания в социальной изоляции или обусловлены психологической травмой наличия тяжелой болезни.

Что нужно делать в условиях больницы, так это проверять пациентов на наличие делирия, выявлять их и лечить с использованием безопасной и эффективной терапии».

Опасности интенсивной терапии: в материале Би-Би-Си автор Rogers подчеркивает, что «спутанность – состояние достаточно распространенное среди пациентов отделений интенсивной терапии (ИТ), но она может сильнее поражать людей пожилых, которые уже уязвимы изначально. И чем дольше они находятся в больнице без контакта со своими близкими, тем больше может усугубиться состояние спутанности».

Одно из британских исследований, которое сейчас находится на стадии рецензирования, обнаружило спутанность у примерно 20% пациентов, доставленных в больницу с тяжелым COVID-19.

«Мониторинг развития симптомов должен быть рутинной частью оказываемой нами помощи», – говорит Rogers.

Группа сверхвысокого риска: в своем комментарии к опубликованному исследованию профессор психиатрии Гронингенского университета Iris Sommer (Нидерланды) отмечает, что пациенты с COVID-19, нуждавшиеся в лечении в условиях ИТ, представляют собой «группу сверхвысокого риска в отношении развития острых психиатрических расстройств, особенно делирия».

«В отличие от пациентов, перенесших инфекции SARS и MERS, они возвращаются в общество в условиях «глубокого экономического кризиса», а некоторые страны все еще находятся в состоянии локдауна и вынужденной физической изоляции. Это будет поддерживать высокий уровень стресса после выздоровления и может повышать риск развития тревоги и депрессии».

«Одна из ярких побочек ковида — страхи, фобии и панические атаки». Врач-терапевт о том, как восстанавливаться после «короны»

Если в первые месяцы пандемии главным страхом было заразиться ковидом, то спустя два года жизни в масках людей все больше волнует другой вопрос: как восстановиться, если ты переболел? Чем помочь организму, если лекарства от самого вируса до сих пор не существует? Как вернуть в норму легкие, пережившие пневмонию? Что защитит от тромбозов? И как быть с одной из самых частых побочек — бессонницей, страхом, паническими атаками? На все эти и другие вопросы отвечает врач-терапевт первой категории Валентина Ковш. Onlíner вместе с медицинским центром «Кравира» продолжает спецпроект, посвященный нашему здоровью.

— Кто такой личный терапевт? Объясните читателям.

— Для начала нужно разобраться, кто же такой терапевт вообще. «Терапия» — это на древнегреческом «лечение». Самые основы. Истоки. Изначально все врачи были терапевтами. Уже потом пошло разделение на профили, на узких и широких специалистов.

Человек обращается к терапевту и зачастую даже не знает причину, не может сформулировать проблему.

Приходит на прием и говорит: «Вот у меня такая ситуация, неприятные ощущения, и я хотел бы уточнить: стоит лечить, нужно ли вообще волноваться?» Задача врача-терапевта — на самом первом этапе понять, какая у человека проблема, и разобраться с ней, при необходимости задействовав других узких специалистов и отправив пациента на обследования.

В конце он, как правило, возвращается к терапевту и говорит: «Мне столько всего написали и назначили. Даже не знаю, что делать и как быть…» Личный терапевт нужен для того, чтобы расставить приоритеты, помочь человеку решить проблему, пройти весь путь.

— История, когда терапевт знает бабушку, маму, внучку, понимает их наследственность и семейные особенности, — это красивая сказка, миф? Или такое возможно в реальности?

— Это не миф и не сказка. Мои родители — врачи, я доктор во втором поколении. Моя мама, участковый терапевт, действительно знала своих пациентов. Приходила на вызов и, хотя должна была работать только со взрослыми, в одной квартире слушала и маленькую внучку, и старенькую бабушку: в советское время жили скученно.

Сами понимаете, квартирный вопрос. Ты приходишь в семью, и тебя все знают — я видела это своими глазами. У одного врача наблюдалось несколько поколений. Взрослели дети, приходили к тому же терапевту. И врач, уже зная наследственный анамнез по бабушке, маме, отцу, мог легче справляться с болезнью.

Сейчас из-за недостатка кадров это не всегда и не везде возможно.

В Европе и США это называется «семейный доктор».

— С чем к вам обычно приходят пациенты?

— Жалобы могут быть разнообразными, начиная от головной боли и заканчивая обострением геморроя. Приходят, советуются, просят… Боли в сердце или кишечнике… Это и есть терапия — лечение болезней внутренних органов. Любых.

Даже если пациент сомневается, гинекология это или гастроэнтерология, терапевт осматривает животик, пальпирует, видит общую картину и обозначает дальнейший путь. Нужно ли идти к гинекологу, в какой день цикла лучше это сделать. То же самое по щитовидной железе и т. д. Осмотр терапевта — от макушки до кончиков ног.

Если перед вами врач-профессионал, он разденет, положит, тщательно осмотрит, пропальпирует. Именно так должно быть.

— Поставить диагноз — это своего рода расследование, медицинский детектив?

— Да. Я бы сказала, что мы складываем пазлы в картину.

Например, человек приходит и говорит: «Я резко похудел. Не могу понять. Зашел в гугл, почитал. Наверное, у меня онкология… Долго не хотел к вам идти, уже написал завещание, но потом родные меня все-таки отправили». В итоге оказывается, что проблема — это просто повышенные гормоны щитовидной железы.

Безусловно, когда человек первый раз приходит с такой жалобой, онкопоиск всегда есть. Мы расспрашиваем, узнаем семейный анамнез, аллергологический, хирургический, какие заболевания, что принимает… Подробный опрос пациента — это основа работы терапевта. И выясняется, что похудел год назад, потому что перенервничал, а по щитовидке тиреотоксикоз был у тети и бабушки.

Делаем анализы — да, тироксин и тиреотропный гормон зашкаливают.

Или приходит молодая женщина. Жалуется на слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, сухость и снижение тургора кожи… Делаем анализы — выясняется, что это анемия. Причем запущенная. Но препараты железа творят чудеса. Быстро восстанавливают состояние пациента.

Самое главное — сделать к своей проблеме первый шаг. Переступить порог врачебного кабинета, не побояться, рассказать.

— Что изменил ковид? Каково это — быть терапевтом в эпоху пандемии?

— Конечно, основная волна ковида пришлась на государственные медицинские учреждения. Частные клиники помогают государственным на этапе предварительной диагностики, после пройденного лечения и срока самоизоляции.

Люди приходят к нам с температурой 37, иногда на уровне записи через кол-центр могут скрывать, что обоняние пропало, — и их можно понять. Пациенты хотят прийти без очередей, быстро обследоваться, немножко успокоиться, убедиться, что у них легкая форма.

Но, подчеркиваю, это происходит до момента установления диагноза. Как только ПЦР-тест положительный, мы не имеем права наблюдать пациента. Человек возвращается к нам, когда он прошел самоизоляцию и угроза уже миновала.

Поток людей по время последней волны пандемии был значительный. Я хочу сказать, что восхищаюсь своими коллегами, которые оказались на передовой — в «красной зоне» больниц, в приемных отделениях и реанимациях.

Как бы это парадоксально ни звучало, ковид научил людей прислушиваться к своему здоровью. Заставил переступить внутренний страх и обратить на себя внимание. Потому что ковид «сканирует» организм, ищет слабые звенья.

У любой медали две стороны. Безусловно, мы переживаем страшную пандемию, многие люди ушли. Но она заставила нас обратить наконец внимание на уровень гормонов щитовидной железы и витамина D, который белорусы почему-то совсем не уважают, на количество холестерина в крови и артериальное давление, на состояние вен ног… Все это важно для прогноза пациента.

— Как отличить ковид от обычной простуды?

— Нужно сделать ПЦР-тест, причем в максимально быстрые сроки. От него и следует отталкиваться. Есть обоняние или нет, болит ли в груди — это просто «клиника». На приеме, в общем потоке, я вижу, что симптоматика та же, что и при любом вирусе: слабость, головная боль, общее недомогание, температура до 38… Поэтому я всегда даю направление на анализы, чтобы оценить резерв человека.

— Почему, на ваш взгляд, белорусы противятся вакцинации?

— Слишком много противоречивой информации. Слишком. Я думаю, врачи в реанимациях должны рассказать о проценте смертей невакцинированных пациентов.

— Как правильно восстанавливаться после ковида?

— Восстановление после ковида — это главное, что человеку нужно выполнить. Здесь мы полностью свободны в своих действиях.

Ковид выбивает слабые звенья в организме, и это покажет картина крови. Поэтому необходимо сдать не только общий, но и развернутый биохимический анализ крови: СРБ (высокочувствительный белок), ферменты печени, глюкоза, маркеры работы почек (мочевина, креатинин), D-димер, ферритин (сывороточное железо у женщин), гормоны щитовидной железы, витамин D. Это обязательный минимум.

Плюс к этому делаем кардиограмму и, при необходимости, УЗИ сердца. Проверяем, не перенесли ли вы перикардит, нет ли избыточной нагрузки. Плюс УЗИ вен ног. Для этого в нашем центре есть специальный чекап «Восстановление после COVID-19».

Чтобы вернуть обоняние, назначаем гормональные спреи, которые активизируют слизистую носа. Это дает хороший результат.

Одна из ярких побочек ковида, кстати, — это страхи, фобии и панические атаки. Я встречаюсь с этим очень часто. Состояние паники, страха, нарушение сна — даже у тех, для кого это не было характерно раньше.

Люди перестают спать, вплоть до галлюцинаций… Важно говорить о таком и делиться этим. Иногда назначаем недлительную седативную терапию. Следует озвучить проблему и понять, что проходит. Это можно и нужно корректировать.

Не стоит притворяться всесильным.

Сейчас основной пул пациентов у меня на приеме — это именно люди, которые хотят восстановиться после ковида. Их очень много. И я уважаю таких пациентов. У кого-то была тяжелая форма, у кого-то — легкая… Люди заботятся о себе, приходят, и мы вместе решаем, что можно «подлатать», «поремонтировать» в организме.

— Все вокруг пьют антикоагулянты и витамин D. Это здоровый подход или избыточное самолечение?

— Можно понять, как формируется это коллективное бессознательное: кому-то доктор что-то назначил, и вот, за чашкой чая уже принято решение срочно бежать за антикоагулянтами (улыбается. — Прим. Onlíner).

Насчет витамина D я ничего не имею против. Пациентам всегда советую его принимать и делать анализ два раза в год. Потому что витамин D — это состояние иммунитета, наша иммунная сила.

В Советском Союзе был рыбий жир, помните? А сейчас все куда-то ушло… В конце концов, мы живем в Беларуси, а не в солнечной Испании.

Обычно пациенты приходят с такими цифрами: 5—10—12 нг/мл — и это при норме до 60—70 нг/мл! Барьер в 30 нг/мл редко кто преодолевает. Поэтому витамин D — это важно.

С антикоагулянтами подход другой. Здесь нужно понимать, насколько человек к ним готов: в каком состоянии слизистая желудка, нет ли обострения гастрита или язвы. Эти лекарства можно пить только после еды. Антикоагулянты нельзя назначать самому себе, их прием нужно обсудить с врачом.

— Но люди напуганы тромбозами — одним из самых тяжелых последствий коронавируса, которое приводит чуть ли не к ампутации ног…

— Действительно, опасность тромбозов в первые месяцы очень высокая. Поэтому важно назначение антиагрегантов. Но, повторю, это должен делать врач.

Зачастую мы не знаем своей свертывающей системы и способны причинить себе вред. Особенно это касается молодых девушек с анемиями и нарушениями менструального цикла.

Когда они начинают бессмысленно принимать антикоагулянты, это может закончиться нехорошо.

— Что думаете об избыточном использовании КТ?

— КТ — это основа диагностики, когда нам нужно понять, имеем ли мы дело с ковидом. Да, это достаточно информативный метод исследования.

Но лучевая нагрузка, которую человек получает во время КТ, должна быть соразмерна рискам.

Если пациент уже выздоровел, у него нет температуры, остались лишь неприятные ощущения (скованность и боль в грудной клетке очень характерны в постковидном состоянии), то для чего такая нагрузка?

Самая частая жалоба сейчас: «У меня болит вся грудная клетка! Наверное, плохо дышат легкие. Послушайте меня. Я хочу сделать контрольную компьютерную томографию». Но если сделать КТ раньше, чем через 3—6 месяцев после выздоровления, она обнулит иммунитет.

У человека после ковида иммунитет и так немножко стоит на коленях, а тут мы еще даем облучение — костный мозг снизит количество лейкоцитов, и восстановление замедлится в разы. На этом фоне человек может болеть, ловить те вирусы, которых он раньше вообще не чувствовал.

Поэтому для КТ должны быть строгие показания, а не просто: «Я хочу посмотреть».

Восстановление длится шесть месяцев — это рекомендация ВОЗ. И только в том случае, если при прослушивании возникают серьезные вопросы и анализы совершенно не радуют, можно думать о КТ.

— Как помочь легким после ковида?

— Если метод простой и незамысловатый, его почему-то игнорируют. А ведь лучшее в данной ситуации — это дыхательная гимнастика. Я советую изучить дыхательную гимнастику по Стрельниковой, по Бутейко, цигун. Ничего сложного там нет. Просто правильно дышать.

Кроме этого, ежедневные прогулки. Дыхательная гимнастика именно в лесопарковой зоне. Нужно обязательно пускать кислород туда, где был воспалительный процесс. Кислород сотворит чудеса. Нужно только не мешать организму.

Знаете, я восхищена белорусами. Они действительно стали по-другому относиться к своему здоровью. Не просто переболел, а переболел, пришел, перепроверил, уточнил, еще и родителей привел… Очень много таких пациентов. Грамотные, начитанные, умные, знают, что делать. Им не все равно. Это восхищает.

Медицинский центр «Кравира» работает уже 20 лет. Здоровье превыше всего.

Спецпроект подготовлен при поддержке ОДО «Медицинский центр „Кравира“», УНП 101477932, лицензия М-4797 №02040/4797 выдана Министерством здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007

Дефицит электролитов на фоне новой коронавирусной инфекции и постковидного астенического синдрома

Астенический синдром является защитной реакцией организма на дистресс различного характера, ведущий к истощению энергетических ресурсов, и развивается у пациентов с острой соматической патологией или в период обострения хронического заболевания [1].

Проявляется астения неспецифическими жалобами на патологическую слабость, утомляемость (вне зависимости от вида нагрузки), бессонницу, раздражительность, неспособность расслабиться в сочетании с мышечной болью, головной болью напряжения, головокружением и вегетативной дисфункцией [2].

Распространенность астенического синдрома в общесоматической практике варьирует от 15% до 57%: у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями встречается в 45% наблюдений, у больных, перенесших острое заболевание, в том числе инфекционное, — в 55% [3]. Постинфекционный астенический синдром (ПИАС) встречается у 75% пациентов после перенесенного заболевания бактериальной или вирусной природы.

Клинические проявления астении возникают через 1–2 нед. после купирования симптомов инфекционного заболевания и могут сохраняться в течение нескольких месяцев [3, 4]. Их выраженность зависит от тяжести интоксикационного синдрома, наличия осложнений, возраста и преморбидного фона.

Для легкой степени ПИАС характерны жалобы на слабость, усталость, разбитость, незначительные проблемы со сном. Средняя степень выраженности ПИАС проявляется болевым синдромом (миалгии, артралгии, краниалгии) и стойким нарушением сна.

При выраженной степени ПИАС пациент неспособен выполнять какую-либо физическую или умственную нагрузку, отмечает тремор, тахикардию, одышку, реже тошноту. Появляются трудности с засыпанием, тревожные сновидения [4].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра отдельно выделен синдром G93.3 — синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции [5].

ПИАС — один из самых частых и стойких синдромов у пациентов, перенесших COVID-19 — инфекционное заболевание, вызванное SARS-CoV-2, его симптомы могут сохраняться в течение 100 дней и более после перенесенной инфекции.

Отдельно выделено «Состояние после COVID-19» (МКБ-10 U09.9) [5], которое характеризуется прогрессирующей органной патологией, полинейропатией, аутоиммунными нарушениями и длительным выраженным астеническим синдромом [6].

Патогенез ПИАС при COVID-19

Ключевую роль в патогенезе астении играет гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система — главная нейрогормональная система в реализации стресса.

Изменение ее функции под влиянием различных факторов, в том числе инфекционных, приводит к нарушениям электролитного обмена с избыточным выведением через почки К+, Мg2+ и развитием гипокалиемии и гипомагниемии, как правило, в виде сочетанного дисбаланса [7].

Патогенетическая концепция развития астении при COVID-19 связана, в частности, с особенностями самого вируса.

Вирус SARS-CoV-2 тропен к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), широко представленным на клетках эндотелия сосудов, вызывает развитие эндотелиита с увеличением проницаемости сосудистой стенки, обменные нарушения, что способствует длительному персистированию астении и когнитивных нарушений на фоне COVID-19.

В условиях эндотелиальной дисфункции повышенный синтез тромбоксана увеличивает агрегационные свойства тромбоцитов, приводя к снижению церебральной перфузии вследствие нарушения микроциркуляции, что также может вносить вклад в патогенез астении и когнитивных нарушений [4].

F. Silhol et al. [8] предполагают у пациентов с COVID-19 избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

При проникновении коронавируса SARS-CoV-2 в клетки-мишени посредством АПФ2 уменьшается количество последнего на их поверхности, что сопровождается нарушением клиренса ангиотензина II и избыточной секрецией альдостерона и ведет к развитию гипокалиемии вследствие чрезмерного выведения калия почками [8].

Причинами гипокалиемии у пациентов с COVID-19 могут быть и повышенные потери калия в желудочно-кишечном тракте вследствие рвоты и диареи [9].

Свой вклад в развитие электролитных нарушений могут также вносить лекарственные средства, применяемые на основании временных рекомендаций по лечению коронавирусной инфекции, в частности глюкокортикостероиды (ГКС) и антибактериальные препараты.

ГКС вызывают гипокалиемию путем активации Na+/K+-АТФазы в скелетных мышцах и перемещения экстрацеллюлярного калия внутрь клеток [10]. По данным H.S. Rehan et al.

[11], антибактериальные препараты являлись причиной ятрогенной гипокалиемии в 47,5% случаев, наиболее часто —  цефтриаксон (24,5%) и азитромицин (10,5%).

Роль калия и магния в поддержании гомеостаза организма

Прежде чем говорить о ПИАС и сопряженных с ним нарушениях электролитного баланса, хотелось бы коротко остановиться на основных эффектах калия и магния.

Калий — внутриклеточный микроэлемент, необходимый для нормального функционирования клеток, поддержания кислотно-щелочного и электролитного баланса, общего объема жидкости, обеспечения нервно-мышечной возбудимости и проводимости [12].

Являясь вазоактивным ионом, калий способствует улучшению кровотока вследствие гиперполяризации мембран клеток гладкой мускулатуры и вазодилатации.

Ионы калия, высвобождаясь из эндотелиальных клеток, участвуют в процессе эндотелийзависимой релаксации сосудов [13, 14], способствуя снижению уровня артериального давления [15] и риска развития инсульта [16]. Калий участвует в регуляции уровня глюкозы крови, индуцируя потенциал-зависимую секрецию инсулина [17].

В норме содержание калия в клетке составляет 150–160 ммоль/л, в плазме крови — 3,5–5,5 ммоль/л. Суточная потребность в калии составляет 2500 мг. Уровень калия внутри и вне клетки регулируется натрий-калиевым насосом [18]. Причем нормальное функционирование Na+-К+-АТФазного мембранного насоса, активируемого ферментом Na+-К+-АТФазой, обеспечивают ионы магния [19].

Магний влияет на процессы образования молекул АТФ и адекватную работу трансмембранного ионного насоса через участие в рецепторных образованиях, поддерживающих процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток [20].

Ионы магния принимают участие в трансмембранном переносе ионов кальция, что определяет, в частности, электрическую стабильность миокарда [21]. Действуя как естественный блокатор кальциевых каналов, магний оказывает гипотензивный эффект [22–24]. При этом комбинация магния с калием усиливает антигипертензивное действие [25].

Магний — важный кофактор, принимающий участие в синтезе простагландина E1 — мощного вазодилататора и ингибитора агрегации тромбоцитов [26]. При участии ионов магния реализуется мышечная и нейрональная деятельность, осуществляется передача сигнала в тканях, обладающих электрической активностью, происходит синтез белков [21].

Нормы содержания магния в крови в среднем составляют 0,65–1,05 ммоль/л, что представляет собой очень небольшую (0,3%) часть общего фонда данного иона в теле человека [21].

Таким образом, калий и магний — чрезвычайно важные микроэлементы, принимающие участие в поддержании гомеостаза и адаптации организма как в норме, так и при различных патологических состояниях [12].

Коронавирусная инфекция, дефицит электролитов и постковидный астенический синдром

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 в 5–20% случаев протекает с развитием двусторонней пневмонии, которая может сопровождаться острым респираторным дистресс-синдромом и требовать госпитализации [27, 28].

У госпитализированных пациентов в качестве частого электролитного нарушения выявляется гипокалиемия, распространенность которой достигает 20% [29].

В исследовании, целью которого было непосредственное изучение гипокалиемии в условиях стационара у пациентов с COVID-19, данное нарушение выявлялось в 61,7% случаев [30]. По данным А.И. Циберкина и cоавт.

[31], у 37,2% больных COVID-19, госпитализированных в стационар с пневмонией, определялась гипокалиемия (К+ менее 3,5 ммоль/л).

Для этих пациентов были характерны более высокие уровни С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы, более низкая сатурация О2 и значимо больший объем поражения легких по данным КТ на момент поступления в стационар. У них выявлялись более высокие уровни pH венозной крови в сравнении с пациентами без нарушений обмена К+: 7,46 (7,44–7,47) ммоль/л и 7,35 (7,31–7,39) ммоль/л соответственно. Вопрос, является ли алкалоз следствием гипокалиемии или возникает с развитием легочной недостаточности, требует дальнейшего изучения.

D. Chen et al.

[30] в своей работе также выявили зависимость выраженности неспецифических лабораторных показателей воспаления, изменения легких на компьютерной томограмме от уровня калия и высказали предположение, что степень гипокалиемии и активность вирусной инфекции находятся в прямой корреляции и что регресс электролитных нарушений является благоприятным прогностическим признаком в отношении заболевания [30]. В ходе ретроспективного когортного исследования с участием 306 пациентов с пневмонией на фоне коронавирусной инфекции, госпитализированных в академический центр Университета Аликанте, установлено, что среди пациентов с нормокалиемией лишь 9% требовали госпитализации в отделение интенсивной терапии, тогда как из пациентов с легкой гипокалиемией госпитализированы были 30,3%, а с тяжелой гипокалиемией — 33,3%. Инвазивной механической вентиляции легких требовали 6,2, 25 и 33,3% пациентов, а средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 7, 11 и 16,5 дня соответственно. Как показали результаты исследования, гипокалиемия независимо связана с необходимостью инвазивной механической вентиляции легких у госпитализированных пациентов [32]. Уровень калия менее 3,5 ммоль/л у пациентов с коронавирусной инфекцией также ассоциирован с увеличением смертности от всех причин и сердечно-сосудистой смертности [33, 34]. По данным Национальной комиссии здравоохранения Китая, среди лиц, умерших от COVID-19, около 12% не имели ранее сердечно-сосудистого заболевания, но при этом у них определялся повышенный уровень сердечного тропонина I (hs-cTnI) или была остановка сердца во время госпитализации [35].

Гипокалиемия и гипомагниемия, в свою очередь, могут стать причиной развития резистентных к лекарственной терапии нарушений ритма, особенно у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку в условиях дефицита АТФ и нарушения функции калий-натриевого насоса при дистрессе отмечается избыточное проникновение в кардиомиоциты ионов натрия и кальция.

Неспецифическое учащенное сердцебиение было общим проявлением вирусной инфекции у 7,3% пациентов с COVID-19, у 16,7% отмечалась аритмия [36], которая, возможно, обусловлена воспалительными, нейрогормональными изменениями, гипоксией, нарушениями метаболизма и гипокалиемией. Около 10% пациентов с COVID-19 были переведены в отделение интенсивной терапии из-за аритмии [37].

Кардиоповреждающее действие гипокалиемии проявляется характерными изменениями на ЭКГ в виде удлинения QТ, снижения сегмента SТ, депрессии или инверсии зубца Т, появления зубца U. Прослеживается корреляция между выраженностью гипокалиемии и характером нарушений ритма. Так, при уровне калия ~3,0–3,8 ммоль/л возможна желудочковая экстрасистолия, а выраженная гипокалиемия (