Цитокиновый шторм при коронавирусе – симптомы, причины, как лечить

Цитокиновый шторм – это системная воспалительная реакция, протекающая в крайне тяжёлой форме. Второе название цитокинового шторма — гиперцитокинемия, так как состояние сопровождается чрезмерной активизацией иммунокомпетентных клеток и бесконтрольным продуцированием воспалительных цитокинов.

Цитокины — пептидные молекулы, появление которых говорит о том, что организму грозит опасность. Они выполняют роль стимулятора иммунных реакций для устранения инфекционных патогенов. Основными производителями цитокиов выступают лимфоциты. Когда запускается механизм активной выработки этих пептидов, появляются все признаки воспаления.

Некоторые заболевания провоцируют чрезвычайную активность цитокинов. Их безудержный синтез приводит к нарушению биохимических и физиологических процессов в организме. Бурная защитная кампания разворачивается против собственных клеток. Иммунные тела направляют «убийственную» активность не на патогены, а на внутренние органы.

В результате такого хаоса повреждаются здоровые ткани, нарушаются функции всех систем, развиваются тяжелые осложнения. У больных с цитокиновым штормом повышается риск смерти от дыхательной и сердечной недостаточности, отёка лёгких, дисфункции печени или почек.

В ряде случаев наблюдается полиорганная недостаточность, то есть поражение нескольких жизненно важных органов.

Первой принимает на себя удар дыхательная система. Атака цитокинов в этом случае характеризуется, как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Бесконтрольное поступление цитокнов в циркулирующий кровоток вызывает изменение состава крови.

В норме у здорового человека к клеткам лёгких (альвеолам) доставляется кровь насыщенная кислородом. При интенсивном воспалительном процессе альвеолярные пузырьки наполняет эксудат с патологическими клетками. Чужеродная по сути жидкость подавляет физиологическую функцию альвеолярной ткани.

Клинически это проявляется дыхательной недостаточностью, результатом которой часто становится летальный исход.

Симптомы острого респираторного дистресс-синдрома:

Основными данными для постановки диагноза служат лабораторные анализы крови. В сыворотке определяется высокий уровень цитокинов — ФНО-α, ИЛ-6, ИФН-γ.

В состав комплексной терапии входят:

• Моноклональные антитела.
• Блокаторы интерлейкинов.
• Иммуноглобулин.

Первым понятие «цитокиновый шторм» использовал американский онколог Джеймс Феррара в 1993. Он занимался вопросами онкогематологи и изучал механизм отторжения трансплантата костного мозга. В дальнейшем состояние повышенного синтеза цитокинов стали называть гиперцитокинемия, цитокиновая буря.

Повышение уровня цитокинов в крови возникает при тяжелых патологиях. Она говорит о неблагоприятном прогнозе для больного. Цитокиновый шторм развивается довольно редко. При коронавирусной инфекции смертность от явлений цитокинового шторма составляет около 70%. Причины его развития изучаются по настоящее время.

Если говорить о частоте возникновения цитокинового шторма, то она составляет 75 случаев на 100 тысяч человек. Это является высоким показателем, учитывая тяжесть клинической картины. Смерть больного регистрируется практически в 50% случаев.

Причины цитокинового шторма

Первопричина, которая запускает патологический механизм развития цитокинового шторма до настоящего времени не выявлена. Исследования по этому вопросу показывают, что выбросу цитокинов предшествует активация Toll-подобных рецепторов (TLR) мононуклеарных клеток. Некоторые учёные предполагают, что в основе реакции гиперцитокнемии лежит генетическая предрасположенность — высокая экспрессия рецепторов иммунных клеток.

Рассмотрим ряд патологий, при которых цитокиновый шторм определяется, как потенциально смертельное состояние:

• Вирусные инфекции. Согласно статистике цитокиновый шторм сопровождает осложнённое течение птичьего гриппа (штамм H5N1), свиного гриппа (штамм H1N1). Коронавирусная инфекция COVID-19 зачастую сопровождается пневмонией, выраженной дыхательной дисфункцией. На фоне этих тяжёлый осложнений гиперцитокинемия становится самой частой причиной смерти больных.
• Сепсис, септический шок. Бактериальные и грибковые инфекции в благоприятных для себя условиях часто переходят в генерализованную форму. Стрептококки, стафилококки, грибы рода кандида провоцируют лимфоциты на чрезмерный выброс цитокинов в кровь.
• Онкологические заболевания. Лейкозы, лимфомы и другие злокачественные заболевания кроветворной системы в терминальной стадии сопровождаются явлениями цитокинового шторма.
• Трансплантация органов. Цитокиновая буря является основным фактором отторжения пересаженного органа. Запускается иммунная реакция, которую называют «трансплантат против хозяина». Чаще всего гиперцитокинемия наблюдается при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток костного мозга.
• Экстракорпоральное оплодотворение. После имплантации эмбрионов в матку может фиксироваться активность Т-лимфоцитов и NK-клеток, которые синтезируют цитокины. Этот процесс становится причиной выкидышей, преждевременных родов.
• Другие причины. Вероятность возникновения цитокинового шторма сохраняется при остром панкреатите с явлениями панкреонекроза, печеночной энцефалопатии, а также при тяжёлых формах бронхиальной астмы, не восприимчивой к глюкокортикоидам и бронходиллататорам.

Первые признаки начала цитокинового шторма

Основными симптомами цитокинового шторма являются:

• Повышение частоты дыхательных движений более 30-40 в минуту.
• Инспираторная одышка, сопровождающаяся затрудненным вдохом и ощущением недостатка воздуха.
• Дыхание становится шумным.
• В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы груди.
• Пациент принимает вынужденное положение — сидит упираясь руками в постель.
• Кожа приобретает синюшный оттенок.
• Периоды возбуждения чередуются с заторможенностью, потерей сознания.

Со временем присоединяются диспепсические расстройства — тошнота, рвота, диарея. Больной проявляет повышенную тревожность, возбудимость, мечется в постели.

Наблюдается учащение сердечного ритма более 90 ударов в минуту, падение артериального давления. Если присутствует респираторная вирусная инфекция появляется устойчивый кашель без выделения мокроты.

Его приступы носят изнуряющий характер, пациент страдает из-за нарушения дыхания.

Цитокиновый шторм наблюдается у взрослых больных. У детей это состояние характеризуют, как мультисистемный воспалительный синдром. Специфический признак — выраженный отёк подкожножировой клетчатки шеи, за счет которого она увеличивается.

Отёк мягких тканей вызывается повышением проницаемости стенок сосудов. Маленькие пациенты предъявляют жалобы на ноющую, тупую боль в пояснице. При осмотре определяется сыпь на коже, уменьшение выделяемой мочи.

У некоторых детей фиксируются галлюцинации, спутнанность сознания, судорожные приступы, похожие на эпилептические.

Как его выявить? Самая сложная задача — вовремя и правильно диагностировать дистресс-синдром. Лечение на ранних стадиях предотвращает развитие тяжелых, фатальных последствий. Рентген может не показать специфические изменения в легочной ткани в самом начале болезни.

По мнению профессора МГМСУ им. А.И. Евдокимова Андрея Малявина необходимо регулярное измерение сатурации. С помощью пульсоксиметра устанавливается уровень кислорода в крови. Если показатель составляет менее 95%, это говорит о начале выработки цитокинов. Для успешного и быстрого купирования этого состояния пациента необходимо госпитализировать.

[Видео] Лекция на тему «Острый респираторный дистресс-синдром»

Цитокиновый шторм при коронавирусе

Как начинается цитокиновый шторм при ковиде?

При коронавирусе пневмония начинается с местного воспаления в легочной ткани. Со временем усиливаются признаки тромбоза мелких сосудов, появляются кровоизлияния.

Больной жалуется на:

• Высокую температуру тела.
• Чувство тяжести и дискомфорта в грудной клетке.
• Сухой кашель. Иногда появляется мокрота прозрачная или гнойная, если присоединилась бактериальная инфекция.
• Одышку.

Симптоматика, которая сопровождается тахипноэ (более 22 дыхательных движений в минуту) и сниженной сатурацией (менее 95%), говорит о вирусной или вирусно-бактериальной пневмонии.

Воспаление лёгких может сопровождаться дыхательной недостаточностью. Как правило, специфическая клиника проявляется на 6-8 сутки. Повреждения лёгких, характерные для коронавирусной пневмонии, визуализируются на снимках КТ. В крови определяется нормальный уровень фибриногена, при повышенном D-диммере.

Течение заболевания

Агрессивная иммунная реакция организма провоцирует бесконтрольное воспаление в паренхиме и альвеолярной ткани лёгких, близлежащих отделах бронхиального дерева. Внутренняя оболочка кровеносных сосудов утрачивает свои физиологические свойства, на фоне нарушения процессов свертывания это грозит образованием тромбов.

Появляются антитела к фосфолипидам клеточных мембран, развивается состояние, схожее на антифосфолипидный синдром. Клиническая картина цитокинового шторма имеет схожие признаки с массированным тромбозом при ДВС-синдроме. Легочные сосуды, пораженные множественными тромбами, утрачивают способность обеспечивать воздухообмен, насыщать кровь кислородом.

Респираторный дистресс-синдром развивается в несколько этапов:

1. Острая фаза — длится 2-5 суток. Купированию симптоматики помогает кислородная поддержка, подключение к аппарату ИВЛ.

2. Подострая фаза — развивается при осложнении начальной симптоматики. Пациент нуждается в длительной кислородной поддержке.

3. Хроническая фаза — развитие фиброзирующего альвеолита. В сегментах лёгких формируются рубцы, которые влияют на дыхательную функцию. Фиброз является причиной хронической дыхательной недостаточности — больной испытывает одышку не только при физических нагрузках, но и в покое.

Тяжелое течение респираторного дистресс-синдрома приводит к тому, что пациент не может полноценно дышать даже на кислородной поддержке или аппарате ИВЛ. Тромбы становятся причиной инфарктов миокарда, селезенки. Даже при отсутствии бактериальной инфекции сохраняется высокий риск смерти больного.

На какой день начинается?

Сказать наверняка с какого дня коронавирусного воспаления лёгких начнет развиваться цитокиновый шторм нельзя. Он может вообще не развиться. Все зависит от индивидуальных особенностей пациента, наличия сопутствующих соматических заболеваний, принимаемых лекарств.

Обычно признаки гиперцитокинемии появляются на 8-14 день после появления первых симптомов пневмонии. Пациенты, страдающие бронхиальной астмой и принимающие глюкокортикоиды, менее остальных подвержены развитию цитокинового шторма.

Чаще остальных он развивается у молодых мужчин.

[Видео] Дубынин В. А. – цитокиновый шторм и коронавирус:

Лечение цитокинового шторма

Больного в обязательном порядке госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Если сатурация на низком уровне, пациента подключают к аппарату ИВЛ.

С целью минимизации риска осложнений и летального исхода назначают:

1. Таргетную терапию — для подавления полиорганных поражений, спровоцированных цитокинами. Эффективность показали моноклональные антитела к ИЛ-6 – Тоцилизумаб, Сарилумаб, ингибиторы янус-киназ (JAK-киназ) – Барицитиниб,

2. Тофацитиниб. Если улучшение состояния не наблюдается, назначают антагонисты ИЛ-6 и ИЛ-1 – олокизумаб, RPH-104. Например одним из таких препаратов является Артлегия (рекомендован ВОЗ при цитокиновом шторме, вызванный коронаваирусом), стоимостью в 50000 р.

3. Глюкокортикостероиды — для подавления иммунной агрессии — Дексаметазон, Метилпреднизолон. Эти гормональные препараты обладают противовоспалительными, противошоковыми, иммунодепрессивными и противоаллергическими свойствами.

4. Иммуноглобулин — вводят внутривенно для подавления активности цитокинов.

5. Противовирусная терапия. Показаны ингибиторы нейраминидазы – Осельтамивир, препараты, используемые в лечении ВИЧ, вирусных гепатитов — рекомбинантный интерферон, Лопинавир, Ритонавир.

6. Антибиотики. Назначение препаратов угнетающих иммунитет может привести к присоединению вторичной бактериальной инфекции. Используют комбинацию из 2-3 антибиотиков разных групп — Амоксициллин, Гентамицин, Левофлоксацин.

7. Коррекция ДВС-синдрома. Чтобы снизить риск тромбообразования назначают анткоагулянты — Гепарин, Ривароксабан. При склонности к кровотечениям используется Этамзилат, аминокапроновая кислота. В тяжелых случаях показано переливание плазмы.

8. Борьба с гипотензией и шоком. Для стабилизации давления используют вазопрессоры — Норадреналин, Допамин, кардиотонизирующие препараты — Добутамин.

Согласно рекомендациям профессора МГМСУ им. Евдокимова Андрея Малявина, следует контролировать уровень сатурации крови с помощью пульсоксиметра. При показателях ниже 95%, необходимо обратиться в больницу для решения вопроса о госпитализации.

Осложнения и прогноз

При коронавирусе примерно 70% летальных случаев связаны с развитием респираторного дистресс-синдрома. Основна причина смерти больных — полиорганная недостаточность, развившаяся на фоне цитокинового шторма.

Цитокиновый шторм является причиной тяжёлых осложнений, усугубляющих состояние больных:

• Почечной недостаточности.
• Энцефалопатии.
• Печеночной недостаточности.
• ДВС-синдрома.
• Множественного тромбообразования.
• Острой дыхательной недостаточности.

Если при коронавирусной инфекции появляются начальные признаки цитокинового шторма, их ни в коем случае нельзя игнорировать. Больному необходима срочная госпитализация в специализированный стационар для оказания квалифицированной медицинской помощи. От своевременности начала верного лечения зависит выздоровление и дальнейшая жизнь пациента без тяжёлых осложнений.

Цитокиновый шторм при коронавирусе: что это такое и как спасти больного — МК Санкт-Петербург

Явление цитокинового шторма — чрезмерно сильного иммунного ответа организма на инфекцию — известно в медицине с конца XX века. Оно хорошо знакомо каждому реаниматологу сегодня, но не так часто встречается при коронавирусе. Рассказываем, что это такое, как вовремя распознать признаки этого осложнения, и что делать, чтобы спасти больного.

Цитокины — в атаку!

Как выглядит сопротивление организма любой инфекции в достаточно упрощенном виде представляет себе, наверное, каждый.

В ответ на появление вируса или другого патогена организм запускает цитокины — сигнальные клетки, без которых человек не справится ни с одной, даже самой легкой инфекцией.

Видов этих клеток много, каждый отвечает за что-то свое. Далее к ним подключается приобретенный иммунитет, и человек идет на поправку.

Так выглядит процесс в идеале. Но в жизни иногда так случается, что система дает сбой. И тогда цитокины, призванные атаковать вирус, вместо этого начинают поражать клетки самого организма. Этот повышенный выброс цитокинов и чрезмерный иммунный ответ на болезнь и принято называть цитокиновым штормом.

У кого есть риск цитокинового шторма при коронавирусе?

Возбудители, спровоцировавшие цитокиновую бурю, могут быть различными. При COVID-19 — это клетки интерлейкина-6, пишет «Мойка78». Если вовремя не отследить их рост, они могут вызвать неконтролируемый выпуск цитокинов, который станет необратимым. В таких случаях нередки летальные исходы.

Чаще других в группе риска оказываются пожилые люди и спортсмены. У первых наблюдаются нарушения выработки иммунного ответа, у вторых — нужные для борьбы за жизнь клетки ежедневно уходят на тренировках на наращивание мышечной массы. Кроме того, поймать цитокиновый шторм могут и пациенты с хроническим заболеванием легких, сердечно-сосудистыми и аутоиммунными патологиями.

ФОТО: canva.com

Как распознать цитокиновый шторм при COVID-19?

Почти у всех пациентов с коронавирусом этот синдром проявляется не сразу, а где-то через неделю после начала заболевания.

Признаками могут быть общая слабость организма, частые мышечные и головные боли, высокая температура, повышенная утомляемость, учащенное дыхание, лихорадка. Если вы заметили хотя бы два симптома — это повод обратиться к врачу.

Чтобы вовремя отследить такое состояние, нужно регулярно измерять больному сатурацию — она должна быть выше 95%. Если ее показатель упал — больного нужно госпитализировать в тот же день.

Нередко сопровождается цитокиновый шторм и неврологическими расстройствами. У пациента нарушается сон, могут быть галлюцинации, панические атаки, наблюдаются сбои в работе всех внутренних органов.

Больше всего при коронавирусе в таких случаях страдают легкие — в них воспаляются ткани, может случиться отек, падает уровень кислорода в крови, может наступить острый респираторный дистресс-синдром (ОРСД).

При последнем крайне высок риск смерти, так как человек практически не может самостоятельно дышать.

Помимо явных признаков есть и неочевидные, которые могут дать повод для беспокойства — постепенно у человека пропадает аппетит, он отказывается от еды каждый день, его покидают силы, может наблюдаться диарея и рвота, на коже может возникать сыпь, проявляется судорожный синдром.

ФОТО: canva.com

Нередко цитокиновому шторму предшествует краткое улучшение общего состояния пациента, ему кажется, что он идет на поправку.

Причем вероятность такого осложнения не всегда высока именно у тех, кто болеет COVID-19 тяжело, цитокиновой буре подвержены и те, кто легко переносит болезнь.

Первые симптомы схожи с типичным респираторным заболеванием — одышка, головокружение, нехватка кислорода, боли в груди. Если вы заметили их — лучше бить тревогу, поскольку смертность при цитокиновом шторме высока — около 40% случаев.

Что делать?

Самое главное правило, которое следует запомнить — ни в коем случае нельзя пытаться справиться с болезнью своими силами! Больной с цитокиновым штормом нуждается в немедленной госпитализации. Чаще всего таких людей доставляют сразу в реанимацию, где медики будут проводить поддерживающую терапию и корректировать лечение в зависимости от показателей.

Единого перечня препаратов, которые используют, не существует.

Единственное, что можно точно сказать — задачей врача становится поддержание работоспособности органов человека, а также устранение признаков аномальной иммунной реакции организма.

Часто пациентам назначают иммуномодуляторы или иммуносупрессоры — первые служат для активации, а вторые — для подавления иммунного ответа. Но назначать себе эти препараты самостоятельно — категорически запрещено.

ФОТО: canva.com

Помимо лекарств больному могут проводить мероприятия, направленные на поддержание дыхания — чаще всего, искусственную вентиляцию легких. В среднем из критического состояния больного выводят за два-три дня, но при тяжелом течении болезни этот процесс может растянуться на две-три недели. Полное восстановление таких больных может занимать от полугода до года.

К сожалению, опасность для людей представляет не только и не столько сам коронавирус, сколько его последствия. Они могут носить самый разнообразный характер, проявляться у разных пациентов по-своему. Ранее «МК в Питере» рассказывал, что происходит с психикой переболевших коронавирусом людей.

Цитокиновый шторм

Цитокиновый шторм – это особая тяжелая форма системной воспалительной реакции, характеризующаяся избыточной активацией иммунокомпетентных клеток, выработкой большого количества воспалительных цитокинов. Может развиться при сепсисе, вирусных инфекциях (грипп, коронавирусная инфекция, лихорадка Эбола), отторжении пересаженного органа и пр. Основные клинические проявления включают лихорадку, боли в голове, поясничной области, затрудненное дыхание. Диагноз устанавливается при обнаружении высокой концентрации в сыворотке цитокинов – ФНО-α, ИЛ-6, ИФН-γ. В качестве лечения применяются моноклональные антитела, блокаторы интерлейкинов, иммуноглобулин.

Термин «цитокиновый шторм» (син. цитокиновая буря, гиперцитокинемия) был впервые применен американским гематологом-онкологом Джеймсом Феррара в 1993 году при изучении реакции отторжения трансплантата.

В большинстве случаев гиперцитокинемия несет в себе гораздо более серьезную опасность для жизни человека, чем болезнь, на фоне которой она развилась. Гиперцитокинемия ассоциируется с тяжелыми формами заболеваний и сама по себе считается предиктором неблагоприятного прогноза.

Цитокиновый шторм – явление достаточно редкое, точные эпидемиологические данные о его распространенности отсутствуют.

Цитокиновый шторм

На сегодняшний день, несмотря на многочисленные исследования, точный этиологический фактор, запускающий каскад патологических реакций цитокинового шторма, не установлен. Предполагается, что непосредственная причина выброса цитокинов заключается в активации Toll-подобных рецепторов (TLR) мононуклеарных клеток.

Не исключается роль генетической предрасположенности (например, избыточная экспрессия рецепторов на поверхности иммунных клеток). Ниже приведены заболевания и состояния, при которых может возникнуть потенциально фатальная гиперцитокинемия:

• Вирусные инфекции. Довольно часто цитокиновый шторм встречается при затяжных осложненных формах птичьего гриппа (H5N1), свиного гриппа (H1N1). Наиболее актуальныой проблемой в настоящее время является гиперцитокинемия при тяжелой форме коронавирусной инфекции COVID-19, протекающей с пневмонией и дыхательной недостаточностью. Именно с развитием цитокинового шторма связаны летальные случаи этого заболевания.
• Сепсис и септический шок. Возрастание уровня цитокинов считается одним из основных звеньев патогенеза при генерализации бактериальных, грибковых инфекций – стафилококковых, стрептококковых, кандидозных.
• Онкологические заболевания. Цитокиновый шторм может наблюдаться на терминальных стадиях онкогематологических болезней – лейкозов, лимфом.
• Трансплантация органов. Гиперцитокинемия лежит в основе отторжения трансплантированного органа, реакции «трансплантат против хозяина» при пересадке гемопоэтических стволовых клеток костного мозга.
• Экстракорпоральное оплодотворение. Активация Т-лимфоцитов, NK-клеток с чрезмерной продукцией цитокинов может наблюдаться после искусственного оплодотворения (имплантации эмбрионов в стенку матки) и вызывать выкидыши или преждевременные роды.
• Другие причины: острый панкреатит с панкреонекрозом, печеночная энцефалопатия, тяжелые формы бронхиальной астмы, резистентной к терапии глюкокортикоидами и бронходилалаторами. При данных заболеваниях цитокиновая буря встречается крайне редко.

Цитокины представляют собой белки, которые синтезируются иммунными клетками (лимфоцитами, макрофагами, NK-клетками).

Они выполняют регуляторную функцию, контролируют процессы воспаления, иммунного ответа на чужеродные антигены, также принимают участие в гемостазе, в поддержании микроциркуляции.

Однако их избыточное количество оказывает крайне токсический эффект практически на все органы и ткани.

В развитии цитокинового шторма принимает участие большое число цитокинов, провоспалительных медиаторов, но ведущую роль в патогенезе играют фактор некроза опухолей альфа ФНО-α, гамма-интерферон ИФН-γ, интерлейкин-6 (ИЛ-6). Нет единого мнения о каскаде патологических реакций при цитокиновом шторме, среди специалистов и исследователей до сих пор ведутся активные дискуссии.

При контакте с чужеродным антигеном, макрофаги и эндотелиальные клетки начинают продуцировать интерлейкин-6, который вызывает активацию Т-лимфоцитов и других иммунных клеток, их миграцию в очаг воспаления. Активированные лимфоциты, в свою очередь, синтезируют ФНО и интерферон. Также под влиянием интерлейкина запускается образование коллагеназ, металлопротеиназ, нейтральных протеаз.

В результате нарастания уровня цитокинов происходит увеличение сосудистой проницаемости, повреждение сосудистой стенки, клеточных мембран, системное нарушение микроциркуляции и внутрисосудистое тромбообразование. В клетках подавляется выработка аденозинтрифосфата, из-за чего наступает гипоэнергетическое состояние.

«Порочный круг» заключается в механизме положительной обратной связи, т.е. образование цитокинов и активация иммунокомпетентных клеток приводит к активации других клеток иммунной системы, синтезу других цитокинов.

Процесс принимает генерализованный характер, что часто вызывает полиорганную недостаточность.

Другие исследователи развитие цитокинового шторма связывают с пониженным содержанием в сыворотке больных противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1Ra, ИЛ-10) и активацией рецепторов лимфоцитов пероксисомами (PPAR).

Клиническая картина достаточно яркая и разнообразная. Симптомы возникают довольно быстро. Сначала появляются неспецифические признаки – высокая лихорадка, головная боль, миалгии. Затем присоединяются тошнота, рвота, диарея.

Пациенты становятся беспокойными. Учащается сердцебиение, снижается артериальное давление. У больных с вирусной инфекцией дыхательных путей сухой кашель усугубляется и приобретает изнуряющий характер.

Значительно затрудняется дыхание.

Характерный симптом – увеличение размеров шеи за счет отека подкожной жировой клетчатки, который связан с резким повышением сосудистой проницаемости. Некоторые больные жалуются на ноющие или тупые боли в пояснице, уменьшение объема мочеиспускания. Возможны кожные высыпания. У части пациентов развивается спутанность сознания, галлюцинации, эпилептиформные припадки.

Ввиду тяжелого соматического статуса больные с цитокиновым штормом курируются врачами-реаниматологами. Также по основному заболеванию эти пациенты наблюдаются инфекционистами, терапевтами.

Заподозрить данное состояние помогает сочетание клинической картины, анамнестических сведений.

Лабораторными предикторами наступления цитокинового шторма являются запредельно высокие сывороточные маркеры воспаления – скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, ферритин.

Пациентам с нарушением дыхания, особенно при симптомах COVID-19, обязательно проводится аускультация и перкуссия легких, измеряется уровень насыщения крови кислородом (сатурация) с помощью пульсоксиметра. Также назначается дополнительное обследование, включающее:

• Анализы крови. В общем анализе крови отмечается снижение общего уровня лейкоцитов, абсолютная лимфопения, возможны анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе часто обнаруживается увеличение содержания печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), общего билирубина, мочевины, креатинина. При сепсисе измеряются показатели прокальцитонина, пресепсина.
• Определение цитокинов. Методом электрохемилюминесцентного анализа обнаруживаются высокие концентрации ИЛ-6, ФНО-α, ИФН-γ.
• Идентификация возбудителя. При подозрении на вирусное инфекционное заболевание проводится забор мазка из зева и полости носа для дальнейшего ПЦР-анализа и определения РНК SARS-CoV-2, РНК вируса гриппа. Для подтверждения сепсиса выполняется 3-кратный бактериологический посев крови.
• Коагулограмма. Могут выявляться изменения как в сторону гиперкоагуляции, так и гипокоагуляции (в зависимости от стадии ДВС-синдрома). Исследуются такие показатели как Д-димер, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время.
• Газовый анализ крови. У многих пациентов отмечается снижение парциального давления кислорода (PaO2) в артериальной крови (гипоксемия), смещение pH крови в кислую сторону (ацидоз).
• Лучевая диагностика. При рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки обнаруживаются инфильтраты в легких, области затемнения, картина «матового стекла».

Цитокиновый шторм имеет схожий патогенез и клиническое течение с некоторыми состояниями, от которых его нужно отличать.

К ним относятся гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (синдром активации макрофагов), который развивается у ревматологических больных, особенно при ювенильном ревматоидном артрите, и синдром высвобождения цитокинов – ятрогенное состояние, возникающее как ответная реакция на введение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов.

Все больные должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии либо реанимационное отделение. При низком уровне сатурации проводится подключение пациента к искусственной вентиляции легких. Для снижения частоты летальных исходов, независимо от причины, используются следующие лекарственные средства, позволяющие уменьшить степень выраженности цитокинового шторма:

• Таргетная терапия. Наиболее эффективными в подавлении мультиорганного поражения, вызванного гиперцитокинемией, считаются моноклональные антитела к ИЛ-6 – тоцилизумаб, сарилумаб. Также действенными оказались ингибиторы янус-киназ (JAK-киназ) – барицитиниб, тофацитиниб. При их неэффективности применяются антагонисты ИЛ-6 и ИЛ-1 – олокизумаб, RPH-104.
• Глюкокортикостероиды. С целью снижения чрезмерной активации иммунной системы в схему лечения добавляются глюкокортикоиды (дексаметазон, метилпреднизолон)
• Внутривенный иммуноглобулин. Обладающий иммуносупрессивным действием человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения способен подавить биологические эффекты цитокинов.

Следует помнить, что данные препараты оказывают ингибирующее действие на несколько звеньев иммунной системы, поэтому их применение ассоциировано с повышением риска присоединения вторичной инфекции, чаще всего бактериальной. Помимо «антицитокинового лечения» проводится следующая терапия:

• Противовирусная. При гриппе назначаются ингибиторы нейраминидазы – осельтамивир. Для лечения COVID-19 используются ЛС для лечения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов – рекомбинантный интерферон, лопинавир, ритонавир.
• Антибактериальная. При сепсисе рекомендуется комбинация 2 или 3 антибиотиков из разных групп – амоксициллин, гентамицин, левофлоксацин.
• Коррекция ДВС-синдрома. В случае гиперкоагуляции для предотвращения тромбообразования необходимы антикоагулянты – гепарин, ривароксабан. При гипокоагуляции назначаются гемостатики (аминокапроновая кислота, этамзилат) и переливание свежезамороженной плазмы.
• Борьба с гипотензией и шоком. При выраженном снижении давления пациенту вводятся вазопрессоры (норадреналин, допамин) и кардиотоники (добутамин).

Цитокиновый шторм является крайне тяжелым состоянием, характеризующимся высокой летальностью. При COVID-19 больше 70% смертельных исходов наступает вследствие данного расстройства. Основными причинами смерти становятся острая дыхательная или полиорганная недостаточность, тромботические осложнения в рамках ДВС-синдрома.

Ввиду того, что этиологический фактор, провоцирующий возникновение цитокиновой бури не установлен, эффективных методов профилактики не существует.

Основные меры по предотвращению гиперцитокинемии сводятся к своевременной диагностике и грамотному лечению тех заболеваний, при которых данное состояние развивается.

Чтобы снизить фатальность, необходимо применять таргетную терапию как можно раньше.

Что испытывают люди, пережившие цитокиновый шторм: «Все тело — как воспаленная рана»

Цитокиновый шторм (он же цитокиновый каскад и гиперцитокинемия) — это системная воспалительная реакция, протекающая в крайне тяжелой форме. Врачи называют такое состояние «самоубийством организма». Цитокиновый шторм проносится по организму с разрушительной скоростью, убивая на своем пути все подряд. Под удар попадают здоровые органы — почки, сердце, головной мозг, печенью. Начинается полиорганная недостаточность. Этот неконтролируемый всплеск иммунных молекул часто приводит к фатальному отключению органов.

Анализ крови может показать повышенные уровни таких маркеров, как интерлейкин-6, интерлейкин-1, С-реактивный белок и фактор некроза опухоли-альфа.

«Все тело болит изнутри, каждая клеточка болит. Все тело как воспаленная рана, — говорят те, кто прошел через цитокиновый шторм. — Дома не спасешься, он внезапный и непредсказуемый». О своем опыте очевидцы рассказывают в группе «Нетипичный коронавирус».

«У моей мамы 80% поражения, цитокиновый шторм, 2 месяца больницы. В итоге почти инвалид. Не восстановилась. Поражение еще 25% с октября прошлого года держится! Слабость, давление, печень посадили, миалгии, желудок, почки, депрессия и прочее. Одно подлечим, второе вылазит. С- реактивный белок периодами взлетает под 200.

Курсы гормонов повторяем и повторяем. Лечится у пульмонолога, невролога, уролога. Иногда сил нет совсем, сатурация тоже нестабильная.

До болезни совершенно здоровый работающий человек, простуды и грипп не брали, хроники нет, ожирения и давления нет, очень молодо выглядела, следила за модой, карточки медицинской за 7 лет на новом месте не было в поликлинике».

«Весь организм отказывает, понимаешь, что умираешь… Симптоматика мозговая: судороги, силы покидают, весь организм не под контролем. Состояние перепутать невозможно. Лабораторные и клинические анализы нарушены. Сердце в жесткой аритмии, только капельницы дают шанс. В реанимации нас было трое.

Соседка слева на момент доставки моего тела  уже умирала. И я, которая не говорила, но понимала, что по симптомам имею то же самое и вот мое „будущее“ слева. Слева умерла. Меня вовремя на капельницы и ИВЛ поставили. У третьей не было шторма, но помогла с окном и воздухом в моем случае.

Парадокс, но это помогало лучше кислорода».

«У меня вначале был паралич, только правая рука шевелилась, а потом судорожно-гипертонусные приступы. Когда как струной натягивало все мышцы и невозможно было шевелить от пальцев ног, заканчивая глазами. И дыхательные мышцы в том числе».

«Я пережила буквально три недели назад. Меня не хотели брать в больницу долго. Была температура 39-40,5 8 дней. Только когда сатурация снизилась до 86 меня забрали на скорой. Про цитокиновый шторм узнала только в процессе лечения.

Сейчас депрессия и панические атаки (боюсь ложиться спать ночью мне все кажется что я не проснусь, давление 165-100 (хотя всегда было 110-70) пульс скачет на пульсоксиметре (то 120 -то тут же снижается до 90), боли в органах (печень, почки, поджелудочная — кто знает может осложнения пошли), бессонница».

«Лично я не поняла, как он, шторм, напал на меня. Сказал врач потом, что я пережила цитокиновый шторм. У меня не было симптомов ковида, была температура один день 38,5, через неделю не смогла дышать. Вызвали скорую, увезли в стационар, там КТ, мазки и палата. Из палаты пошла в туалет и упала, очнулась в реанимации под маской и капельницей».

«Рост температуры и снизить было не возможно, 11 суток ада с температурой 39,5. путанное сознание, реальность или сон, или галлюцинации, я была уже точно не в себе. Я не смогу всего перечислить что „поломалось“ теперь в моем организме, много всего. Цитокиновый шторм диагностируется врачами по крови и поверьте от глюкозы не проходит, там требуются серьезные препараты очень».

«У меня был цитокиновый шторм. При этом высокая ничем, даже холодными капельницами, не сбиваемая температура почти 40, молниеносно развившееся поражение легких около 80%, СРБ у меня был 418, а тромбоциты 800, и сатурация резко падает до 84-86. Спасло то, что почти ночью, в мороз -30, медбрат съездил и привез необходимый препарат, он меня и спас».

Можно ли предотвратить цитокиновый шторм, «Доктор Питер» спросил врача-реаниматолога Сергея Саяпина.

врач анестезиолог-реаниматолог

— Термин «цитокиновый шторм» стал пугалкой для населения. Причем, что он означает, многие просто не понимают.

Гиперпродукция цитокинов (различных сигнальных молекул) возникает при любом достаточно сильном повреждении, как инфекционном, так травматическом или ишемическом.

Например, при том же травматическом шоке или инфаркте миокарда уровень этих самых цитокинов гораздо выше, чем при тяжелом ковиде. Поэтому «избежать» его можно только если не болеть…

Ни один анализ не может однозначно сказать что-либо, всегда рассматривается комплекс — анализы, клиническая картина, данные инструментальной диагностики.

Люди погибают не из-за цитокинового шторма, а вследствие основного заболевания, которое и вызывает этот «шторм», и лечим мы пациента, а не «шторм». Применение специфических средств не приводят у улучшению выживаемости, что уже признано во всем развитом мире.

Цитокиновый шторм при коронавирусе – симптомы, причины, как лечить

Развитию признаков цитокинового шторма при коронавирусе предшествует высокая интенсивность восприятия рецепторов иммунных клеток.

Под влиянием чужеродных антигенов вырабатывается повышенное количество цитокинов — медиаторов воспалительного процесса, выполняющих регуляторные функции.

Которые в свою очередь продуцируют повышенное образование интерлейкина-6, активацию Т-лимфоцитов и других иммунных клеток и их миграцию.

При увеличении уровня цитокинов происходит возрастание проницаемости и повреждения сосудистых стенок капилляров, нарушение микроциркуляции крови, тромбообразование и закупорка кровеносных сосудов. Это влечет кислородную недостаточность, упадок сил и энергии, последующую гипоксию.

Причина развития цитокинового шторма досконально не выявлена. По мнению медиков, развитие циклонического генерализованного процесса вызывает генетическая предрасположенность, пониженное содержание в сыворотке крови противовоспалительных цитокинов.

Какие признаки цитокинового шторма?

Как распознать симптомы цитокинового шторма при коронавирусе? Основные проявления включают:

• повышение частоты, затрудненность и шумность дыхания
• интерстициальное поражение легких, одышка, сухой кашель
• повышение фебрильной температуры до 39 °C, не сбивается стандартными препаратами
• головокружение, цефалгия, помутнение сознания, включая потерю;синюшный оттенок кожи
• суставные и мышечные боли, болевой симптом различной интенсивности в области поясницы
• сильная слабость

Респираторные симптомы постепенно ухудшаются до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), требующего кислородной терапии. В особо тяжелых случаях пациенту необходимо подключение к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

На какой день возникает цитокиновый шторм при коронавирусе? Обычно это происходит на 8-14 день со времени появления первых симптомов пневмонии.

Пациентам, перенесшим ковид, необходимо следить за показателями давления и пульса. При обнаружении указанных симптомов необходимо обратиться к кардиологу и пройти обследование.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основе КТ легких и лабораторных анализов крови.

ПЦР-анализ на обнаружение возбудителя.

Компьютерная томография показывает области затемнения по типу «матового стекла».
Общий анализ крови — характерно снижение уровня лейкоцитов.

Биохимический — увеличение показателей печеночных трансаминаз, креатинина, билирубина, мочевины.

Электрохемилюминесцентный анализ — высокая концентрация цитокинов.
Коагулограмма, показатели как Д-димера, частичное тромбопластиновое и протромбиновое время.

Газовый анализ крови, выявление снижения парциального давления кислорода, ацидоза.

Чем раньше диагностирован цитокиновый шторм и начато лечение, тем меньше шансов летального исхода.

Можно ли остановить цитокиновый шторм?

Механизм развития цитокинового шторма можно остановить только в условиях клиники. Происходит образование сильных воспалительных процессов — поражения легких, почек, печени, необратимые патологические изменения тканей.

Прогнозировать и предотвратить развитие гиперцитокинемии нельзя, все зависит от индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний, принимаемых при терапии ковида лекарственных средств. Важно выявление ранних предвестников для эффективности медикаментозного лечения. При появлении тревожных симптомов при Covid-19 необходима срочная госпитализация.

В группе риска чаще оказываются молодые мужчины 24-40 лет.