Постковидный синдром – это долгосрочные патологические проявления, сохраняющиеся в течение трех и более месяцев после новой коронавирусной инфекции. Основные признаки включают выраженную слабость, тяжесть в грудной клетке, ощущение неполного вдоха, головные, суставные и мышечные боли, нарушения сна, депрессию, снижение когнитивных функций, расстройство терморегуляции и др. Синдром диагностируется клинически с учетом предшествующего инфекционного анамнеза. Лечение включает симптоматическую фармакотерапию, реабилитацию (ЛФК, дыхательная гимнастика, поливитамины, физиотерапия).
Постковидный синдром (постковид, лонг-ковид) – новый, еще малоизученный феномен в современной терапевтической практике. Однако, несмотря на это, данная нозология уже признана мировым медицинским сообществом и заняла свое место в МКБ-10.
По статистике, признаки постковидного синдрома испытывают на себе 10-20% людей, переболевших COVID-19. Различные симптомы у них сохраняются до 3-6 месяцев после перенесенной инфекции.
Некоторые исследователи разделяют постковид и лонг-ковид, считая первый осложнениями излеченного COVID-19, а второй – хронической персистенцией вируса в организме.
Постковидный синдром
Этиология постковидного синдрома непосредственно связана с перенесенной коронавирусной инфекцией. По данным ВОЗ, клиническое выздоровление при легком течении COVID-19 наступает примерно через 2 недели, а при средне-тяжелом и тяжелом – через 3-6 недель.
Однако было замечено, что определенная симптоматика у больных сохраняется спустя несколько недель и даже месяцев после того, как инфекция разрешилась, а ПЦР-тест на коронавирус стал отрицательным.
Предполагается, что постковидный синдром может быть связан с:
- остаточным воспалением (реконвалесцентная фаза);
- длительной персистенцией SARS-CoV-2 в скрытых очагах (латентная инфекция, подобно герпесу или ВИЧ);
- ПИТ-синдромом (длительная иммобилизация, ИВЛ);
- социальной изоляцией.
Факторы риска
Согласно наблюдениям, имеющимся на сегодняшний день, наиболее подверженными развитию постковидного синдрома являются следующие группы пациентов:
- взрослые старше 50 лет;
- лица, перенесшие тяжелую форму ковидной инфекции и длительную вентиляцию легких;
- люди с хроническими заболеваниями: ХСН, легочными патологиями, артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями.
Корреляция между тяжестью клинического течения COVID-19 и частотой и/или тяжестью постковидных симптомов прослеживается не всегда. Поствирусные синдромы характерны для периода реконвалесценции после других коронавирусов (в частности, SARS-CoV-1 и вызываемого им ТОРС), а также гриппа, инфекционного мононуклеоза, лихорадки Q, бруцеллеза и др.
Механизм постковидного синдрома, предположительно, связан с хроническим тромбоваскулитом, который преимущественно поражает нервную систему (центральную, периферическую, вегетативную), легкие, почки, кожу.
SARS-CoV-2 инфицирует эндотелий сосудов, оказывая прямое повреждающее действие и нарушая его антикоагуляционные свойства. В результате возникают условия для образования микротромбов в микроциркуляторном русле.
Кроме этого, может иметь место иммунокоплексный ответ, связанный с отложением в сосудистых стенках внутренних органов иммунных депозитов, активацией системы комплемента, вызывающих аутоиммунное воспаление. Свою лепту в постковидный синдром, наряду с тромботической микроангиопатией и васкулитом, вносит венозная тромбоэмболия, тканевая гипоксия и ишемия органов.
Также нельзя не учитывать нейтротропность SARS-CoV-2, который попадая в ЦНС периваскулярно и трансневрально (через обонятельный нерв), напрямую поражает гипоталамус, лимбический комплекс, мозжечок, стволовые структуры.
Воздействие на ЦНС сопровождается нарушением терморегуляции, обоняния, слуха, сна, депрессивными состояниями. Поражение вегетативной НС проявляется дизавтономией, которая приводит в лабильности пульса, АД, дыхания, расстройствам пищеварения. Реакция периферической нервной системы выражается нарушениями чувствительности.
Четкой и однозначной клинической картины постковидного синдрома не существует, т. к. у разных пациентов набор симптомов варьируется в широких пределах.
У одних выздоровевших долгосрочные симптомы напоминают те, которые они испытывали во время заражения, у других – появляются новые признаки.
Такая вариабельность объясняется индивидуальным преморбидным фоном, поражением различных органов, предшествующим лечением и медицинскими вмешательствами.
В 80% случаев постковидный сидром сопровождается приступами резчайшей слабости. Многие пациенты буквально не могут подняться с кровати, не способны выполнять привычную повседневную физическую нагрузку.
Более чем у половины страдающих постковидом нарушаются нормальные ритмы жизнедеятельности: развивается бессонница по ночам, дневная сонливость, изменяется режим сна и бодрствования.
Часто больные сообщают о том, что видят необычные яркие сновидения.
Около 45% переболевших отмечают ночную и дневную потливость, периодический субфебрилитет или гипотермию, приступы познабливания. Примерно столько же сообщают о дыхательных нарушениях: чувстве заложенности в груди, бронхоспазме, кашле, нехватке воздуха.
Депрессивные состояния, лабильность настроения, плаксивость присутствуют у 45-60% постковидных больных. Более чем в 40% наблюдений беспокоят цефалгии, кардиалгии, тахикардия.
Нарушения регуляции АД сопровождаются гипертоническими кризами (30%), реже – эпизодами гипотонии и ортостатической гипотензии (15%).
Порядка 30% пациентов указывают на выпадение волос, ощущение жжения кожи. Кожные васкулиты сопровождаются вазоспазмом, папулезно-геморрагической сыпью.
Характерны расстройства функции органов чувств: нарушения зрения, слуха, потеря вкусовых ощущений, аносмия. У четверти переболевших сохраняется диарея.
Около 20% предъявляют жалобы на появление узелков и болезненности по ходу вен (флебиты), кожных сыпей.
Также может наблюдаться шаткость походки, диффузные миалгии, тремор конечностей, трудности с концентрацией внимания и памятью. У женщин нередки менструальные нарушения. У 75% больных симптомы постковидного синдрома носят волнообразный характер, у четверти – постоянный.
Постковидный синдром вызывает существенное снижение качества повседневной жизни. 30-35% людей спустя 3-4 месяца после заражения все еще не могут осуществлять полноценный уход за собой и детьми, вернуться к работе, нормальному ритму жизни. Треть переболевших, ранее занимавшихся спортом, не способны продолжать свои ежедневные упражнения в течение как минимум 6 месяцев.
Психиатрические последствия SARS-COV-2 ассоциированы с затяжными депрессиями (отмечаются у 60% переболевших) и суицидальными мыслями (20%). Исследования показывают увеличение числа случаев посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), панических атак, обсессивно–компульсивных расстройств на фоне COVID-19 по сравнению с прединфекционным уровнем.
В отдаленном периоде повышен риск тромбозов, тромбоэмболий, внезапной сердечной смерти. Неврологические осложнения включают ишемические инсульты, миелиты, полинейропатии, редко ‒ синдром Гийена-Барре. Реальные долгосрочные последствия новой коронавирусной болезни для популяционного здоровья еще предстоит оценить в ближайшие годы.
Диагностика постковидного синдрома во многом носит субъективный характер и основывается в основном на жалобах больных. В зависимости от превалирующих симптомов лечение может осуществлять врач-терапевт, невролог или кардиолог. Рекомендуемые исследования:
- Лабораторная диагностика. Для подтверждения факта перенесенного COVID-19 (если он не был лабораторно верифицирован ранее) следует сдать анализ на антитела к SARS-CoV-2. С целью оценки остаточных воспалительных изменений исследуют ОАК, СОЭ, СРБ, прокальцитонин, для выявления коагуляционных нарушений важны показатели Д-димера, фибриногена, РФМК.
- Инструментальная диагностика. При длительно сохраняющихся жалобах со стороны ССС необходимо пройти ЭКГ, мониторирование АД, ЭхоКГ. Если преобладают симптомы дыхательной дисфункции, целесообразно проведение спирометрии, по показаниям ‒ КТ легких. При других признаках постковида может потребоваться УЗИ ОБП и почек, УЗДС вен нижних конечностей, ЭЭГ, полисомнография.
- Психодиагностика. Больным с тревожными и депрессивными симптомами, когнитивными нарушениями необходима консультация клинического психолога или психотерапевта с проведением патопсихологической диагностики.
Существенное негативное влияние синдрома на качество жизни диктует необходимость разработки стратегии постковидной реабилитации. В настоящее время клинические рекомендации по лечению постковида не разработаны. В основном терапия носит симптоматическую и общеукрепляющую направленность. Пациентам, испытывающим постковидные симптомы, рекомендуется:
- Фармакотерапия. Для купирования неврологических симптомов назначаются комбинированные препараты (магний+пиридоксин), глицин, валериана. При тахикардии и кардиалгии обосновано применение бета-блокаторов. Некоторым выздоровевшим пациентам показан пролонгированный прием глюкокортикоидов и прямых антикоагулянтов. Рекомендован прием витаминов С, D, добавок цинка и селена.
- Физкультура. Расширение физической активности должно быть постепенным, но систематическим. В постковидном периоде полезны дозированные занятия лечебной физкультурой, дыхательной гимнастикой, ходьба, плавание.
- Физиотерапия. В рамках комплексных программ постковидной реабилитации используются физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, импульсные токи, электрофорез, небулайзерная терапия. Обосновано применение оздоровительного массажа, галотерапии, рефлексотерапии.
- Психотерапия. Для коррекции психоэмоциональных расстройств используется когнитивно-поведенческая терапия, мотивационное интервьюирование.
Среднесрочные и долгосрочные последствия COVID-19 для здоровья переболевших на данный момент неизвестны. Течение постковидного синдрома может быть волнообразным, растягиваться на многие месяцы.
В большинстве случаев в течение полугода постковидный синдром постепенно регрессирует или исчезает полностью.
У некоторых пациентов сохраняются длительные полиорганные нарушения, развиваются осложнения.
Следует избегать действия триггеров, которые могут провоцировать обострения постковидной симптоматики: значительных физических нагрузок, переутомления, стрессовых ситуаций, инсоляции.
Женщинам и мужчинам репродуктивного возраста, перенесшим коронавирусную инфекцию, на протяжении полугода не рекомендуется планировать зачатие.
Также всем переболевшим в течение этого периода следует воздержаться от любой плановой иммунизации.
Неврологические осложнения после ковида – симптомы, причины | Клиника ЦМРТ
Нейротропность коронавируса, способность поражать центральную и периферическую нервную системы, доказана. Способы проникновения вируса в клетки ЦНС:
- интраназально через обонятельные нервы (в большинстве подтвержденных клинических случаев)
- через эндотелиальные клетки гематоэнцефалического барьера
- клеточная нейроинвазия через клетки крови
Неврологические симптомы после ковида могут проявляться в любых частях тела. Например, судороги в ногах при коронавирусе — причины кроются в инфекционном поражении периферической нервной системы. Поэтому крайне важно своевременное обращение к неврологу.
Клинические проявления
Часто встречающиеся клинические проявления поражения центральной и периферической нервной систем.
Нейропатия после ковида – невралгия, боли разной интенсивности по ходу одного или нескольких нервов: седалищного, бедренного, тройничного или лучезапястного. Ишемическая нейропатия зрительного нерва — падение остроты зрения, подергивание или частичная парестезия лица или области шеи.
Инфекционная полинейропатия — дрожание конечностей, судороги в ногах при ковиде, подергивание мышц по всему телу и онемение ног после ковида.
Также проявляются:
- миалгия, поражение и атрофия мышц
- судороги после ковида
- потеря чувствительности или наоборот ощущения жжения, покалывания
- головная боль, повышенное внутричерепное давление, головокружение
- спутанность сознания, слуховые галлюцинации
Даже нарушение пищеварения и функций ЖКТ возникают в результате неврологических нарушений.
Неврологические осложнения
- Встречавшиеся осложнения, вызванные поражением нервной системы вследствие COVID-19, условно делят на 3 группы.
- Проявления со стороны ЦНС — цефалгия и головокружение, энцефалит, острое нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия, острый миелит.
- Поражения периферических нервов — частичная или полная потеря обоняния, синдром Гийена–Барре (проявляется мышечной слабостью, парезами, нарушением чувствительности), немеют ноги при ковиде и длительно не проходят после выздоровления.
- Поражение скелетных мышц — аутоиммунный миозит, миалгия, отеки, воспалительные изменения, ишемия и последующее отмирание тканей.
Неизученные патогенетические механизмы
По мнению ученых, механизм возникновения постковидных неврологических симптомов предположительно связан с воспалительным изменением стенок мелких сосудов и образованием микротромбов. Также оказывают негативное влияние гипоксия тканей, ишемия органов.
Из-за повышенной нейтротропности, вирус трансневрально попадает в ЦНС. Более всего страдают структуры мозга, отвечающие:
- за эмоциональные и поведенческие реакции, моторное обучение
- регуляцию нейроэндокринной деятельности мозга
- координацию движений групп мышц, поддержание равновесия
- зрение
- связи между большим полушарием, корой головного мозга и спинным мозгом
Осложнения выражаются нарушением чувствительности, терморегуляции, речи и походки, частичной потерей слуха и зрения, бессонницей и другими симптомами, требующими посещения невролога.
Какие осложнения могут возникнуть без своевременного лечения
При отсутствии своевременного лечения или нарушении курса возникают опасные для жизни пациента состояния:
- менингит, энцефалит, энцелофапатия
- инсульт, инфаркт, нарушения кровообращения, тромбоваскулит
К симптомам, требующим пристального внимания и немедленной консультации невролога, относят:
- возникшая локальная боль, которая длится продолжительное время
- некупируемый лекарственными средствами надсадный кашель
- парестезии
- несистемное головокружение
- внезапные потери сознания
- судорожный синдром
- нарушения координации, речи, походки, глотания, поведения, сна, терморегуляции
- прогрессирование любого из симптомов
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и поражение нервной системы: механизмы неврологических расстройств, клинические проявления, организация неврологической помощи
Впервые в декабре 2019 г. в г. Ухань были выявлены случаи заболевания пневмонией неясной этиологии, которое быстро распространилось сначала в Китае, а затем во всем мире. ВОЗ объявила о пандемии этого заболевания 11 марта 2020 г. [1].
Было установлено, что заболевание вызвано новым одноцепочечным РНК-вирусом (ss-RNA, 29903 bp), относящимся к группе коронавирусов (CoV).
Новый коронавирус был обозначен SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), а вызываемое им заболевание — COVID-19 (coronavirus disease 2019) [1].
Коронавирусы — это большая группа вирусов, поражающих различные виды животных, но в первую очередь летучих мышей и птиц. Некоторые из них вызывают заболевания у человека — human coronaviruses (HCoV) — коронавирусы человека. Всего на текущий момент известно 7 коронавирусов человека (см.
таблицу). Особенностью коронавирусов, циркулирующих в природе, является их способность преодолевать межвидовые различия и становиться весьма патогенными для человека, вызывая тяжелые инфекции дыхательной и других систем, как это было в случаях с вирусами SASR-CoV (SARS-CoV-1) и MERS-CoV [2].
В связи с этим интересным является исследование Y. Guan и соавт. [3], результаты которого были опубликованы в 2003 г., непосредственно после первой вспышки атипичной пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-1.
Авторы при обследовании диких животных, продаваемых на продуктовых рынках Китая, и работников, контактирующих с ними, обнаружили коронавирус, РНК которого очень незначительно отличалась от РНК SARS-CoV-1, а также нейтрализующие антитела у животных и людей. По результатам исследования Y. Guan и соавт.
предположили возможность быстрого преодоления межвидового барьера и развития эпидемии новой коронавирусной инфекции, близкой к SARS-CoV-1, у людей.
Коронавирусы человека
| Штамм | Рецептор для проникновения в клетки | Группа риска | Путь передачи | Клинические проявления | Летальность, % |
| HCoV-229E | AAP (ANP) | Дети до 5—7 лет, лица старше 65—70 лет, лица с иммунодефицитом (в том числе лекарственным) | Воздушно-капельный, контактный через слизистые | Поражение верхних дыхательных путей, реже нижних дыхательных путей (бронхиолит) и легких (пневмония). ЦНС? | — |
| HCoV-OC43* | 5-N-acetyl-9-O-acetylneuraminic acid | » » | » » | » » | — |
| HCoV-NL63 | ACE2 | Дети до 5—7 лет, лица старше 65—70 лет, лица с иммунодефицитом | Воздушно-капельный, контактный через слизистые, фекально-оральный | Поражение верхних дыхательных путей, круп, реже нижних дыхательных путей (бронхиолит), легкие (пневмония). Поражение желудочно-кишечного тракта (энтерит)? | — |
| HCoV-HUK1 | N-acetyl-9-O-acetylneuraminic acid | » » | » » | Поражение верхних дыхательных путей, реже легких (пневмония). Желудочно-кишечный тракт (энтерит)? | — |
| SARS-CoV-1 | ACE2 | Лица старше 65—70 лет, лица с иммунодефицитом, лица с хроническими заболеваниями легких | Воздушно-капельный. Возможен контактный через слизистые | Поражение верхних и нижних дыхательных путей, легких (пневмония), тяжелый острый респираторный синдром | ~10 |
| SARS-CoV-2 | ACE2 | Лица старше 65—70 лет, лица с иммунодефицитом, лица с хроническими заболеваниями | Воздушно-капельный, контактный через слизистые, фекально-оральный | Поражение верхних и нижних дыхательных путей, легких (пневмония), тяжелый острый респираторный синдром. Поражение желудочно-кишечного тракта (энтерит) | 3—6** |
| MERS-HCoV | DDP4 (CD26) | » » | Воздушно-капельный. Возможен контактный через слизистые | Поражение верхних и нижних дыхательных путей, легких (пневмония), тяжелый острый респираторный синдром | ~40 |
Примечание. * — перекрестный иммунитет с HCoV-HUK1 70%; ** — летальность на момент публикации статьи. AAP (APN) — аланинаминопептидаза (аминопептидаза N); 5-N-acetyl-9-O-acetylneuraminic acid — 5-N-ацетил-9-O-ацетилнеураминиковая кислота; ACE2 — ангиотензинпревращающий фермент 2; DDP4 (CD26) — дипептидил пептидаза 4.
Новый вирус SARS-CoV-2 поражает в первую очередь дыхательные пути и легкие, вызывая острый респираторный синдром, в отношении которого с 11 февраля 2020 г. используется термин «тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС». Клинические проявления инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, схожи с течением ТОРС, вызванного вирусом SARS-CoV-1 в 2003 г.
Вирус SARS-CoV-2 так же, как и SARS-CoV-1, проникает в клетки человека через рецептор для ангиотензинпревращающего фермента 2 (АСЕ2) [4]. У человека ACE2 экспрессируется большинством органов и тканей, и, по данным Х. Zou и соавт.
[5], наиболее уязвимыми к вирусу SARS-CoV-2 являются легкие и нижние отделы дыхательных путей, сердце, почки, кишечник, а также гладкомышечные клетки сосудистой стенки (преимущественно микроциркуляторное русло).
Оценивать повреждающее действие вируса на головной мозг и другие отделы центральной и периферической нервной системы необходимо с учетом того, что АСE2 экспрессируется нейронами, глиальными клетками и эндотелиоцитами [6, 7].
Принимая во внимание предшествующие публикации о неврологических нарушениях при инфекции, вызванной вирусами SARS-CoV-1 и MERS-CoV, неврологические нарушения, обусловленные вирусом SARS-CoV-2, можно разделить на две группы.
Первая группа нарушений — непосредственное поражение вирусом SARS-CoV-2 центральной и периферической нервной системы.
Вторая — изменение течения неврологических заболеваний на фоне инфекции, обусловленной вирусом SARS-CoV-2, особенно при развитии пневмонии и ТОРС.
Неврологические нарушения, вызываемые коронавирусами человека, включая SARS-CoV-2, привлекают внимание исследователей [8, 9].
В экспериментальных моделях показано, что родственный вирусу SARS-CoV-2 вирус SARS-CoV-1 способен проникать в головной мозг и вызывать серьезные неврологические расстройства [10]. Во время эпидемии, вызванной вирусом SARS-CoV-1 в 2002—2003 гг.
, у больных с ТОРС и симптомами поражения нервной системы белковые структуры и РНК вируса были обнаружены в головном мозге и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [11, 12].
Патофизиология неврологических нарушений при инфицировании вирусом SARS-CoV-2, вероятно, сходна с таковой при SARS-CoV-1, и проникновение в головной мозг может происходить гематогенным и/или периневральным путем.
К настоящему времени опубликованы работы [13, 14], в которых рассматриваются вопросы поражения нервной системы вирусом SARS-CoV-2 (далее — COVID-19). Первый обзор неврологических проявлений проведен L. Mao и соавт. [9] у пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, находившихся в больнице г.
Ухань. Согласно материалам, представленным L. Mao и соавт., из 214 пациентов у 88 (41,1%) больных было тяжелое течение заболевания, у 126 (58,9%) — легкое или средней тяжести.
Группа с тяжелым течением характеризовалась более старшим возрастом (58,7±15,0 и 48,9±14,7 года) и более частой сопутствующей патологией (47,7 и 32,5%). Неврологическая симптоматика была выявлена у 78 (36,4%) из 214 пациентов и чаще отмечена при тяжелом течении (45,5 и 30,2%).
В этой же группе чаще развивались церебральные инсульты (5,7 и 0,8%), нарушения сознания (14,8 и 2,4%) и поражение мышц (19,3 и 4,8%).
В целом, если суммировать имеющиеся на текущий момент публикации, то можно выделить три варианта поражения нервной системы при COVID-19: поражение ЦНС; поражение периферической нервной системы и поражение мышечной системы.
Особое значение имеет сочетание COVID-19 и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Необходимо отметить, что при острых тяжелых вирусных заболеваниях, в том числе во время эпидемий гриппа, сердечно-сосудистые причины смерти являются наиболее частыми, опережая пневмонии [15].
У больных COVID-19, по-видимому, основное значение в развитии ОНМК имеет декомпенсация сопутствующих факторов риска, в первую очередь сахарного диабета, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии [9].
Необходимо отметить, что ACE2-рецепторы представлены в микроциркуляторном русле головного мозга, что может обусловливать его уязвимость при COVID-19. Важно также учитывать роль острого диффузного поражения миокарда в развитии цереброваскулярных расстройств [16, 17].
Кроме этого, тяжелое течение инфекции самостоятельно способствует провоспалительным изменениям, сдвигу гемостаза в прокоагулянтную сторону и микроциркуляторным расстройствам. Другим аспектом проблемы сочетания цереброваскулярной патологии и COVID-19 является влияние инсульта на течение этой инфекции.
Инсульт сопровождается активацией симпатической нервной системы и острой иммуносупрессией, что может утяжелять течение COVID-19 с последующим усугублением инсульта.
В связи с этим интересным представляется наблюдение больной с ишемическим инсультом и клинически бессимптомной COVID-19 пневмонией.
Пациентка К., 51 года, москвичка, на протяжении 8 дней до инсульта ни с кем не контактировала и находилась дома на самоизоляции. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Последние 6 мес за рубеж не выезжала. Со слов мужа, заболела остро около 12 ч, когда перестала вступать в контакт.
В течение 3 дней до поступления в клинику отмечала общую слабость и сухой кашель. Повышения температуры тела не было. В 2018 г. инфаркт миокарда.
Осмотр в приемном отделении: состояние тяжелое, в сознании, речевой контакт ограничен из-за афазии, температура тела 36,7 °С, частота дыхательных движений — 21 в 1 мин, SpO2 — 95% при дыхании атмосферным воздухом. При аускультации: дыхание везикулярное, ослаблено по задненижней поверхности, сухие хрипы с обеих сторон.
Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 60 уд/мин, ритм правильный. На ЭКГ изменений нет. Неврологический статус: правосторонний гемипарез ~1 балл с нарушением чувствительности, речевые расстройства, общий балл по NIHSS 18.
Во время осмотра отмечен однократный судорожный приступ без нарастания очаговой неврологической симптоматики. МРТ: очаг в глубинных отделах левого полушария с геморрагическим пропитыванием (рис. 1).
КТ легких: признаки двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии высоковероятной COVID этиологии (рис. 2). Анализ крови: эритроциты 4,4·1012/л, гемоглобин 85 г/л, лейкоциты 10·109/л, нейтрофилы 80%, лимфоциты 12%, моноциты 7%, плазматические клетки 1%, СОЭ 41 мм/ч, D-димер 759 нг/мл (n=0—243), железо 4,7 ммоль/л (n=6,6—26,0), ферритин — 398 мкг/л (n=20,0—300,0), С-реактивный белок 163,1 мг/л (n=
Неврологические осложнения при COVID-19
COVID-19 отличается полиморфной клинической картиной. Это значит, что степень тяжести заболевания определяется возрастом пациента, состоянием его здоровья и другими индивидуальными особенностями, перечень которых до конца не изучен.
Отвечая на вопрос, какие осложнения при ковид-19 встречаются чаще всего, необходимо отметить следующее. Помимо вирусной пневмонии, возникшей на фоне инфицирования коронавирусом, врачи отмечают целый ряд неврологических нарушений.
Энцефалопатии, инсульты, головные боли, ухудшение памяти и координации движений встречаются у пациентов каждой возрастной группы.
Некоторые симптомы развиваются по окончании терапии, то есть на фоне отрицательного анализа после лечения ковид, и сохраняются на протяжении длительного времени.
Это важно! Неврологические осложнения встречаются у 80% пациентов, и все эти люди нуждаются в хорошей реабилитации. Субфебрильная температура после лечения ковид может сохраняться на протяжении нескольких месяцев.
Основные жалобы на ковид 19
Чтобы оценить масштаб проблемы, ознакомьтесь с данными, опубликованными в издании Annals of Clinical and Translational Neurology:
- 45% пациентов на протяжении всей болезни жаловались на мышечные боли, 38% — на головные боли, 30% — на головокружение. У большинства из них были выявлены сопутствующие психоэмоциональные нарушения – неврозы, тревожность, панические атаки.
- 32% пациентов был поставлен диагноз энцефалопатия. Основные симптомы поражения мозга – проблемы с памятью и спутанность сознания. Риск тяжелого течения и летального исхода у пациентов с энцефалопатией возрос в несколько раз.
- У 0,2-1,4% пациентов возникали такие осложнения, как инсульт, двигательные расстройства и судороги.
- 71% пациентов восстановились к моменту выписки, однако 29% нуждались в последующей реабилитации.
Почему коронавирус поражает мозг? Мы не можем дать однозначный ответ на этот вопрос, однако ученые и врачи предполагают, что основные причины неврологических нарушений – системное воспаление и способность вируса проникать в ткани головного мозга.
Где пройти реабилитацию после ковида?
Пройти восстановительное лечение в Уфе можно в «Клинике неврологии и ортопедии». Наиболее эффективными методами реабилитации являются:
- Магнитотерапия на аппарате BTL (Великобритания). Нормализует сон, общее самочувствие, эмоциональное и психическое состояние пациента, улучшает кровообращение, в результате чего повышается иммунитет.
- Иглорефлексотерапия. Устраняет болевой синдром любого происхождения, улучшает кровообращение и обменные процессы, восстанавливает чувствительность и снимает мышечное напряжение. Данный метод безопасен, благодаря чему активно используется при реабилитации пациентов любого возраста.
- ВТЭС по Герасимову. Электростимуляция не только избавляет от боли, но и действует на ее причину – восстанавливает кровообращение, снимает воспаление и отечность. Процедура эффективна в борьбе с головной болью и последствиями ишемического инсульта.
Записаться на прием к неврологу, на иглорефлексотерапию в Уфе или другие процедуры можно по телефону +7 (347) 216 00 22 и на сайте.
Нейрореабилитация пациентов с постковидным синдромом
В основе неврологических нарушений в постковидном периоде лежит широкий спектр как иммунологических, так и неиммунологических эффектов. Своим видением механизмов повреждения нервной системы поделился заместитель директора по научной работе НМИЦ реабилитации и курортологии Минздрава России, доктор мед. наук, профессор Андрей Рачин.
Механизмы — предпосылки неврологических последствий
Андрей Рачин, заместитель директора по научной работе НМИЦ реабилитации и курортологии Минздрава России, доктор мед. наук, профессор. Непосредственное поражение ЦНС, когда буквально через несколько дней после начала заболевания у пациента развиваются коронавирусные энтерит, менингит, энцефалит. Такие случаи описаны, но важно понять, какие особенности возникают в клинической картине после перенесенного COVID-19.
Постинфекционный иммуноопосредованный механизм: спустя некоторое время у пациента возникает демиелинизирующая полинейропатия, различные варианты синдрома Гийена — Барре.
Это опосредованное поражение периферической нервной системы и мышечной ткани. Подобные варианты и полинейропатических, и миопатических синдромов хорошо описаны. В таком случае проводится и терапия новой коронавирусной инфекции, и лечение по базовым схемам, которые используются именно у этой категории (лечебный плазмаферез, гаммаглобулинотерапия).
Развитие системной воспалительной реакции, коагулопатии, что обусловливает появление в дальнейшем мышечно-скелетных болей.
Постинфекционный иммуноопосредованный механизм.
Long-COVID vs постковидный синдром
Есть разница между понятиями Long-COVID и «постковидный синдром». Если симптомы появились во время или после инфекции, сохраняются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом, то можно говорить о наличии постковидного синдрома.
Постковидный синдром входит в понятие Long-COVID, которое включает затяжное течение острого периода до 12 недель и проявление последствий, в том числе неврологических, спустя 12 недель.
К сожалению, сложно определить, сколько времени этот постковидный синдром (а сейчас появился отдельный термин «постковидный неврологический синдром») будет продолжаться. Изначально предполагалось, что речь пойдет о годе.
Сейчас обсуждается вероятность затяжного течения — те или иные симптомы у пациента могут сохраняться до 2–3 лет.
К слову, возможны разнообразные проявления. Ни пациенты, ни врачи до конца не способны предсказать, какие симптомы могут возникнуть на 14-й, 15-й, 16-й неделе после начала заболевания.
Long-COVID рассматривается как мультисистемное заболевание, иногда возникающее даже после легкого течения.
Постковидный синдром получил еще и название «синдром дальнобойщика»: по аналогии с водителем большегруза, который едет по длинному незнакомому пути и не всегда знает, что будет за поворотом.
Основные Проявления Проявления постковидного синдрома достаточно многообразны:
- приступы патологической слабости,
- нарушения обоняния и вкуса,
- резкое снижение толерантности к физической нагрузке,
- нарушение артериального давления,
- нарушение терморегуляции,
- нарушение цикла сон/бодрствование,
- головокружения и головные боли,
- неустойчивое эмоциональное состояние,
- нарушение сердечного ритма,
Среди основных проявлений большой блок занимают болевые синдромы (мышечные, суставные, головные), а также когнитивные нарушения (неспособность концентрации внимания, нарушения памяти). Последние в научной литературе получили название «мозговой туман» (brain fog). Здесь применяется отдельный вид медицинской когнитивной реабилитации.
Сейчас в научных кругах идет большая дискуссия: вызывает ли специфические нарушения в нервной системе новая коронавирусная инфекция? Есть мнение, что многие неспецифические вирусы в конечном итоге провоцируют синдром хронической усталости, при котором встречаются и все проявления постковидного синдрома: боль в груди, одышка, мышечная боль, боль в суставах, головные боли, патологическая усталость (астения), расстройство обоняния и вкуса, расстройство сна, когнитивные нарушения — «мозговой туман», неспособность к концентрации внимания и нарушение памяти.
«Мозговой туман» встречается в 47–64 % случаев, в группу риска входят пациенты с тяжелым течением COVID-19, люди старше 50 лет, имеющие коморбидные заболевания, особенно АГ, СД и ожирение. По данным итальянских ученых, диабет при коронавирусной инфекции встречается в 34 % случаев.
Виды реабилитации
Среди разных подходов выделяется The Stanford Hall Consensus, который включает следующие виды медреабилитации, не основанные на каком-то конкретном принципе: системная (общая), легочная, кардиальная, неврологическая. А также физическая, психологическая, когнитивная, мышечно-скелетная, неврологическая, амбулаторная/дистанционная.
Общая. Важный аспект — соблюдение мер профилактики COVID-19. В первую очередь это касается прививок. Крайне важно проводить профилактическую работу и в коллективах, и среди пациентов, объясняя целесообразность вакцинации. Планы реабилитационного лечения должны быть индивидуальными в соответствии с потребностями пациента и с учетом сопутствующих заболеваний.
Реабилитацию необходимо направить на облегчение симптомов одышки, уменьшение психологического стресса и улучшение качества жизни.
Пациентам важно регулярно получать информацию о состоянии своего здоровья, чтобы у них были сформированы позитивные копинг-стратегии по управлению восстановлением.
Основная стратегия при общей реабилитации включает важный принцип: чем раньше, тем лучше. Первый шаг — повышение мотивации пациента.
- Физическая:
- Пациенты после кислородной терапии или выраженной острой лимфопении должны быть проверены на наличие изменений в легких и нарушений легочной функции.
- Пациенты, которых беспокоили сильная боль в горле, боли в теле, одышка, общая усталость, боль в груди, кашель или лихорадка, должны избегать интенсивных физических упражнений (> 3 МЕТ) в течение 2–3 недель после прекращения этих симптомов.
При легких симптомах сразу назначается легкая физическая активность (≤ 3 МЕТ) с ограничением малоподвижного образа жизни. Если симптомы нарастают, нужно увеличить периоды отдыха. Следует избегать длительных или высокоинтенсивных тренировок.
При легких/умеренных симптомах рекомендуется с первой недели начинать низкоинтенсивную растяжку и легкую мышечную укрепляющую активность, затем кардиальные тренировки. При тяжелых симптомах начинают с легочной реабилитации.
Психологическая:
В острой фазе — эффективная коммуникация, социальные контакты (дистанционно) и психологическое анкетирование.
Осмотр на этапе восстановления для выявления тех, кто может иметь неблагоприятные психологические последствия. Медицинские работники — группа высокого риска.
Если некоторое время назад психологическую реабилитацию направляли на борьбу с тревожными расстройствами, в первую очередь с паническими, то сейчас актуальны проблемы депрессии, катастрофизации своего состояния, синдрома эмоционального выгорания.
У лиц с подпороговыми психологическими симптомами следует проводить активный мониторинг.
Люди с умеренными или тяжелыми симптомами острого стрессового расстройства направляются к психологу для проведения когнитивно-поведенческой терапии или десенсибилизации.
Когнитивная. Бывает двух видов — восстановительная и компенсаторная.
Восстановительная (цель — приближение когнитивных функций максимально близко к предшествующему уровню) предполагает следующие методы: тренировка с улучшением воспроизведения информации и удлинением времени; компьютеризированные тренировки с повторяющимися подсказками для улучшения памяти и внимания; реминисцентная терапия (опосредованное воспроизведение).
Компенсаторная (цель — улучшение воспроизведения и обучения с составлением программы для самостоятельной работы) включает методы: мультисенсорные (на нескольких уровнях одновременно); процедурное обучение с использованием усложненных внешних стимулов (тетрадей, календарей и др.).
В группе пациентов с затяжным течением COVID (до 12 недель) реабилитация должна быть направлена на улучшение внимания и стимулирование сетей, ответственных за сознательное восприятие и взаимодействие с окружающей средой. Когнитивная реабилитация после 12 недель должна быть сосредоточена на вмешательствах, направленных на восстановление повседневной активности человека.
К пациентам следует напрямую применять компенсаторные виды когнитивной реабилитации к функциональным контекстам при одновременном рассмотрении соответствующих мер инфекционного контроля. Может потребоваться использование удаленных служб поддержки, таких как телереабилитация, платформы виртуального ухода и устройства мобильной связи.
Когнитивная реабилитация включает в себя такие важные аспекты, как тренировка внимания и восстановление кратковременной памяти, восстановление целеполагания (игнорирование или неспособность придерживаться цели), тренинг в условиях повседневной активности, эмоциональная и внешняя поддержка. Стоит отметить: нарушение памяти и внимания, а также депрессия, катастрофизация своего состояния свойственны в первую очередь одиноким пациентам, поэтому эмоциональная поддержка играет важную роль.
Мышечно-скелетная. Следует обратить внимание на то, что и коронавирусная инфекция с цитокиновым штормом, и боли в суставах протекают по общим патофизиологическим механизмам. В основе лежит системная воспалительная реакция, и те методы, которые используются в терапии остеоартрита, болей в области спины, в том числе специфических, оправданы для применения у этой категории пациентов.
У всех пациентов, нуждающихся в реабилитации после COVID-19, необходимо провести оценку остаточных нарушений опорно-двигательного аппарата с целью определения соответствующей стратегии восстановления.
У поступивших в отделение интенсивной терапии необходимо применять мультидисциплинарный реабилитационный подход. Пациенты с синдромом последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдромом) нуждаются в реабилитационных мероприятиях, ориентированных на психологические, физические и когнитивные нарушения.
- Мышечно-скелетная реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции может проводиться в любых условиях: стационарно, амбулаторно, с использованием домашней телемедицины или это могут быть занятия под руководством врача в соответствии с потребностями пациента.
- Решая вопрос фармакологической коррекции, нужно понимать степень когнитивных нарушений.
- Селективные ингибиторы ацетилхолинэстеразы головного мозга будут препаратами выбора при тяжелых последствиях, возникших в рамках перенесенного коронавирусного менингита, менингоэнцефалита, энцефалита.
- Модуляторы нейромедиаторов применяются при синдроме умеренных когнитивных нарушений.
- Митохондриальные нейроцитопротекторы — большое количество исследований показывает целесообразность применения препаратов с содержанием никотинамида.
- Блокаторы рецепторов серотонина (типа 5НТ2-рецепторов).
- Модуляторы белка S100 и нейроваскулярной единицы.
Активаторы фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1а). Последние исследования показали, что у пациентов старше 50 лет именно фактор, индуцируемый гипоксией, снижает функцию концентрации внимания, поэтому нужно использовать препараты, которые будут ее восстанавливать.
Неврологическая. Все пациенты должны быть обследованы на наличие неврологических симптомов, которые могут быть острыми (во время активной фазы) или отсроченными (в течение нескольких недель после COVID-19). Это касается и когнитивных расстройств, и поражения периферических нервов, особенно у тех, кто находится в группе риска.
- Необходимо просвещать пациентов в отношении того, что неврологические симптомы легкой и умеренной степени тяжести (головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, сенсорные нарушения) купируются при минимальном вмешательстве.
- Тяжелые симптомы потенциально могут привести к значительным последствиям, поэтому для максимального выздоровления этой категории рекомендуется стационарная мультидисциплинарная реабилитация.
- Динамика физических, когнитивных и функциональных показателей — стимул возвращения к профессиональной деятельности.
Амбулаторная/дистанционная. Медицинские последствия после COVID-19 нужно учитывать у всех пациентов. Осмотр в подострой фазе должен включать сбор полного анамнеза заболевания. При наличии патологии нескольких систем рекомендуются консультации разных специалистов, включая диетолога (возможно, необходимы добавки и микронутриенты).
- При выявлении ведущей медицинской проблемы пациент направляется к соответствующему специалисту для дальнейшей курации.
- Одышка или боль в груди, впервые возникшие после перенесенного COVID-19, могут свидетельствовать об опасных для жизни осложнениях.
- Задача медработников стационара — постараться вернуть пациенту те функции, которые у него были до заболевания, и дать ему самостоятельную программу действий (под медицинским контролем), создать все условия для поддержания мотивации.
Недостаточно прав для комментирования
Загрузка...
