Лечение перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Дистальный метаэпифиз – это нижний конец лучевой кости, расположенный рядом с кистью.

Перелом «луча в типичном месте» обычно возникает при прямом падении на вытянутую руку. Помимо резкой боли в руке, может появиться штыкообразная деформация, изменение положения кисти. В процесс перелома бывают вовлечены нервы и сосуды запястья, которые могут быть поджаты отломками, что проявляется онемением в пальцах, похолоданием кисти.

Для уточнения характера перелома и выбора дальнейшей тактики лечения используется рентгенография, в ряде случаев – компьютерная томография. Иногда требуется УЗИ кистевого сустава.

Поскольку лучевая кость примыкает к кисти, очень важно восстановить анатомию и объем движений в суставе, чтобы в дальнейшем избежать проблем с ним. Раньше такие переломы лечили консервативно, т. е.

в гипсовой повязке, но часто отломки смещались, кость срасталась неправильно, что в дальнейшем сказывалось на функции конечности — рука не сгибалась и/или не разгибалась до конца – формировалась тугоподвижность сустава (контрактура), оставался болевой синдром.

К тому же длительное пребывание в гипсе отрицательно сказывалось на кожных покровах.

Длительность больничного листа при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости зависит от рода деятельности пациента. К примеру, для офисных работников средний срок нетрудоспособности – 1,5 месяца. Для профессий, связанных с физической нагрузкой, срок нетрудоспособности может быть увеличен.

Консервативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (гипсовая повязка)

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Это редко проходит для конечности бесследно — после консервативного лечения сустав требует разработки движений, реабилитации. При лечении перелома даже с небольшим смещением в гипсе может произойти вторичное смещение отломков.

Оперативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (остеосинтез)

Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости — остеосинтеза. Именно этот метод позволяет восстановить функцию кисти наиболее полноценно и добиться хороших функциональных результатов.

Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой. Но разрабатывать руку с помощью определенных, рекомендованных врачом, упражнений, благодаря использованию фиксаторов можно уже спустя 1-2 недели после вмешательства. Легкие спортивные физические нагрузки можно начинать примерно спустя 3 месяца после операции.

В зависимости от типа перелома (оскольчатый, многооскольчатый, со значительным или незначительным смещением) можно выделить несколько возможных вариантов фиксации – пластиной, фиксированной винтами; аппаратом внешней фиксации; винтами; спицами.

В ряде случаев при выраженном отеке накладывается аппарат внешней фиксации, а после спадения отека он заменяется на пластину (или другой фиксатор в зависимости от типа перелома).

Остеосинтез лучевой кости пластиной

При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально изготовленной для данного сегмента. После сопоставления отломков пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины накладываются на кожу накладываются швы на 2 недели, а также гипсовая лонгета примерно на тот же срок.

После операции назначается лекарственная терапия: обезболивающие препараты, препараты кальция для более быстрого срастания костей, при необходимости – препараты местного действия для уменьшения отека. Средний срок пребывания в стационаре – 7 дней. Швы снимаются в амбулаторном режиме спустя 2 недели. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.

Необходимости в удалении пластины нет.

Аппарат внешней фиксации

В ряде случаев – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи).

В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой).

Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы, однако за аппаратом нужно следить – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.

После операции рука 2 недели находится в лонгете, потом пациент начинает разрабатывать лучезапястный сустав в аппарате, который этому не препятствует.

Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель, после рентген-контроля, в условиях стационара.

Операция снятия аппарата внешней фиксации не занимает много времени и достаточно легко переносится пациентом. Средний срок госпитализации 5-7 дней, длительность больничного листа – около 1,5 месяцев.

Перевязки надо делать через день, в амбулаторном режиме. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.

Фиксация спицами, или винтами

При незначительном смещении отломков лучевая кость фиксируется спицами или винтами через небольшие проколы кожи. Примерно на 2 недели накладывается гипсовая лонгета, затем человек начинает разрабатывать руку. Спустя 6-8 недель спицы извлекаются.

В ряде случаев возможно применение саморассасывающихся имплантов, удалять которые не нужно.

Застарелые, неправильно сросшиеся переломы лучевой кости

При застарелых неправильно сросшихся переломах могут беспокоить болевые ощущения, присутствовать ограничения движения – тугоподвижность сустава, и другие неприятные последствия (онемение и отечность пальцев кисти). В подобных случаях рекомендовано оперативное лечение, чаще всего – с фиксацией пластиной.

Кость разобщается, выставляется в правильное положение и фиксируется.

Если есть зона дефекта кости – например, если кость срослась с укорочением, этот дефект заполняется либо собственной костью человека (трансплантат берется, как правило, из гребня подвздошной кости), либо искусственной костью, которая за 2 года перестраивается в собственную костную ткань.

Дальнейшее послеоперационное и восстановительное лечение при застарелых и неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости аналогичны описанным выше. Однако, учитывая застарелый характер повреждения, может потребоваться более длительная реабилитация.

Анестезия при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Для проведения всех вышеописанных операций, как правило, используется проводниковая анестезия — раствор анестетика вводится в зону плечевого сплетения, где проходят нервы, которые иннервируют всю верхнюю конечность (отвечают за ее чувствительность и движения), и рука полностью немеет.

Подобная анестезия достаточно легко переносится, длится 4-6 часов. Фактически это разновидность местной анестезии. Кроме того, делается премедикация – успокаивающий укол, и во время операции человек спит своим сном. Возможно применение общей анестезии.

Окончательный выбор метода анестезии определяется врачом-анестезиологом накануне операции.

Лечение перелома дистального отдела лучевой кости

Главная угроза перелома дистального луча (дистального метаэпифиза лучевой кости) – полная потеря функции кисти. Перелом дистального луча считается одной из наиболее распространённых видов травмы, на его долю приходится 15% всех обращений по поводу переломов.

Лечение перелома дистального луча может быть хирургическим или консервативным. Выбор метода лечения зависит от характера перелома, степени смещения отломков кости, повреждения мягких тканей, а также возраста пациента.

Для детей 6–10 лет характерны низкоэнергетические, внесуставные переломы. У взрослых и детей старшего возраста перелом чаще всего возникает при занятиях спортом (горные лыжи, сноуборд, коньки, велосипед).

Пожилые люди страдают от низкоэнергетических переломов на фоне остеопороза.

Перелом дистального луча – экстренная ситуация. Врачи Отделения экстренной помощи проведут осмотр повреждения, выполнят все необходимые процедуры по устранению болевого синдрома и диагностические исследования.

Отделение экстренной помощи Ильинской больницы работает круглосуточно. Лечение переломов дистального луча проводится опытными ортопедами-травматологами.

Специалисты Ильинской больницы с успехом выполняют операции остеосинтеза с применением нового поколения фиксирующих пластин, и владеют полным спектром консервативных методик.

Для определения сложности перелома и выбора метода лечения традиционной рентгенографии недостаточно. Пациенты с дистальным переломом лучевой кости, особенно молодого возраста, нуждаются в проведении компьютерной томографии с 3D моделированием.

Ильинская больница оснащена двумя современными мультиспиральными компьютерными томографами, один из которых установлен в Отделении экстренной помощи и работает круглосуточно.

Эксперты отделения Лучевой диагностики обладают самыми актуальными, постоянно обновляемыми знаниями, тесно сотрудничают с ортопедами-травматологами и предоставляют им точную интерпретацию изображений.

Перелом дистального отдела лучевой кости

Источник изображения: solar22 / shutterstock.com

Чаще всего для хирургического лечения перелома дистального луча специалисты Ильинской больницы выполняют операцию остеосинтеза с использованием фиксирующей пластины. Через разрез со стороны ладони хирурги придают отломкам кости правильное положение.

В разрез проводится металлическая волярная (ладонная) изогнутая пластина, оснащенная фиксирующими винтами, которая укладывается на ладонную поверхность лучевой кости и фиксирует отломки. Такая технология дает отличные функциональные результаты и упрощает реабилитацию. Операция длится примерно полтора часа.

В зависимости от сложности случая может быть применена проводниковая анестезия или эндотрахиальный наркоз. После операции пациент остается под наблюдением в стационаре еще сутки.

За это время проводятся процедуры по контролю болевых ощущений, пациент знакомится с врачом-реабилитологом, а также обсуждает необходимые вопросы с врачом общей практики, который будет курировать его на время восстановления.

В случае необходимости и по желанию пациента пребывание в стационаре может быть продлено на нужный срок. Через год после проведения операции с пациентом обсуждается необходимость удаления пластины. Как правило, большинству пациентов такая операция не требуется – пластина не доставляет никаких неудобств и не влияет на нормальную функцию руки.

Консервативный метод предлагается пожилым пациентам с низкоэнергетическими переломами и низкими функциональными запросами, которые ведут малоактивный образ жизни и не выполняют работу по дому.

Доказано, что через год у пожилых пациентов вне зависимости от метода лечения (хирургического или консервативного) результат не будет отличаться – четкого восстановления анатомии не произойдёт ни в одном случае.

Поэтому консервативный метод лечения для пожилых людей является предпочтительным.

Если у взрослого человека в возрасте около 40 лет произошел перелом дистального луча при низкоэнергетическом воздействии – это повод пройти обследование на остеопороз и начать его лечение.

Согласно данным, полученным в США, между случаем низкоэнергетического перелома дистального луча и переломом шейки бедра, который нередко может привести к смерти, проходит менее 10 лет.

Перелом дистального луча – это повод серьезно заняться своим здоровьем.

Врачи Ильинской больницы в обязательном порядке находят контакт с пожилым пациентом или его родственниками, выясняя мельчайшие подробности поведения и ритма жизни, учитывают его требования и запросы и составляют план лечения.

Обсуждению с родственниками подлежит комфорт в течении первого года после перелома, возможность и необходимость более активной реабилитации. Если у пожилого человека перелом дистального луча без смещения, то ему рекомендуется консервативное лечение.

Однако при высоких функциональных запросах (активный образ жизни, занятия спортом или если пожилой человек одинок и ему неоткуда ждать помощи в быту) для скорейшего восстановления функции требуется хирургическое лечение.

Операция также необходима, если у пожилого человека есть проблемы с суставами нижних конечностей и пациент активно использует руку для ношения трости или использования ходунков.

Для полного восстановления функций верхней конечности после перелома дистального луча пациенту необходимо пройти курс лечебной физкультуры под контролем опытных реабилитологов Ильинской больницы.

После хирургического лечения функции восстанавливаются быстро, работа пальцами и самим суставом начинается уже со следующего дня после операции. Консервативный способ лечения требует курса лечебной физкультуры, который проходит в специально оборудованном гимнастическом зале Ильинской больницы.

Реабилитацию можно проходить как находясь в условиях стационара, так и ежедневно приезжая на процедуры.

Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использование волярных пластин

Редько И.А., Миронов А.В., Спиридонов С.Ю., Доронкин Д.А. ФГБУ «Клиническая больница № 1 Управления делами Президента РФ» Москва, Россия

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭ) составляют 20- 33% в структуре скелетной травмы. Консервативное лечение переломов данной локализации в 10,5-37,9% характеризуется высоким процентом неудовлетворительных результатов.

Основные задачи в лечении пациентов с данной патологией: восстановление внутрисуставных взаимоотношений и оси, возвращение функции лучезапястного сустава и пальцев кисти, ранний отказ от гипсовой иммобилизации, а также сокращение сроков нетрудоспособности.

Материалы и методы: С 2015 по 2018 гг. в травматолого-ортопедическом отделении ФГБУ КБ №1 УДП РФ прооперировано 120 пациентов  в возрасте 18-86 лет с переломом ДМЭ лучевой кости методом погружного остеосинтеза с применением волярных пластин.

Распределение по полу составило: 98 – женщин (81,7%) и 22 – мужчин (18,3%). Все переломы охарактеризованы по универсальной  классификации AO/ASIF.  Переломы типа В составили 45% (n=54)  переломы типа С – 55% (n=66).

Оперативное лечение выполнялось в сроки от 1 до 60 дней после травмы на следующий день после поступления больного. Через классический ладонный доступ выполняется открытая репозиция отломков с фиксацией перелома титановой волярной пластиной с угловой стабильностью.

Использовались фиксаторы различных производителей: “Stryker, «+orthopedics», «Synthes» и «DePyu». Пяти пациентам с тяжелыми многоскольчатыми открытыми переломами предварительно накладывался аппарат Илизарова и через 3-4

недели производили остеосинтез пластиной. 7-ми пациентам с застарелыми и неправильно сросшимися переломами лучевой кости, была выполнена косая остеотомия лучевой кости с коррекцией радиоульнарного угла и угла наклона суставной поверхности лучевой кости.

Преимуществами ладонного доступа являются минимальная травматизация мягких тканей, сохранение периостальных связей между отломками.

Волярные анатомически моделированные пластины отвечают нормальным параметрам лучевой кости, обеспечивают фиксацию переломов с разрушенным метаэпифизом путем создания субартикулярной опоры с угловой стабильностью в диафизарной и дистальной субхондральной зоне.

В послеоперационном периоде иммобилизацию полужесткими лучезапястными ортезами применяли в течение 2 недель. Со второго дня послеоперационного периода больные занимались ЛФК, разрабатывали движения в суставах пальцев кисти. Ротационные движения исключались на 3-4 недели. При оценке отдаленных результатов лечения были изучены клинические данные, включая механизм травмы, проведена оценка по функциональной шкале Сармиенто.

Результаты: Отдаленные результаты были прослежены у 104 пациентов после остеосинтеза пластиной на протяжении 18 мес. У всех пациентов достигнута нормальная функция и объем движений в кистевом суставе.

Отличный результат лечения получен у 78 (75%) больных, хороший — у 19 (18.3%), удовлетворительный — у 7 (6,7%).

Заключение: Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием ладонного доступа, в объеме открытой репозиции и фиксации титановыми пластинами с угловой стабильностью, обеспечивает малотравматичность оперативного вмешательства, анатомичную репозицию, позволяет начать раннее восстановление функции конечности, уменьшить период внешней иммобилизации, сократить сроки нетрудоспособности, достичь полноценного анатомического и функционального результата лечения

Статья добавлена 6 декабря 2019 г.

Лечение нестабильных переломов дистального мета­эпифиза лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости относятся к наиболее часто встречающимся видам повреждения предплечья и достигают 25% всех переломов длинных трубчатых костей [5] и 75% переломов предплечья [2].

Количество неудовлетворительных результатов консервативного лечения переломов этой локализации, особенно у лиц старше 60 лет, по данным разных источников, колеблется от 10 до 90% [9, 13, 17, 22]. Большой процент неудовлетворительных результатов связан с нестабильным характером переломов у пожилых, что в свою очередь является следствием выраженного остеопороза.

По данным литературы, нестабильными принято считать переломы, при которых имеется смещение отломков суставной поверхности более 2 мм, осевое смещение под углом более 20°, укорочение кости вследствие импрессии метафизарной зоны более 3 мм, тыльные переломы, при которых травмируется более чем одна треть диаметра метафиза лучевой кости [14], а также переломы с раздроблением метафиза, разрушением тыльного и ладонного кортикального слоя [19].

Хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) могут быть разделены на три основные группы, каждая из которых может использоваться как по отдельности, так и в сочетании с другими методами. Это чрескожное введение спиц, наружная фиксация и внутренняя фиксация.

Снижение «качества» кости и связанные с этим осложнения (миграция фиксаторов, потеря репозиции, необходимость дополнительной внешней иммобилизации), а также особенности некоторых видов остеосинтеза (лигаментотаксис, контакт элементов фиксатора с внешней средой) резко ограничивают применение таких хирургических методов, как чрескожное введение спиц, наружная фиксация [7, 8, 12, 15, 16, 20, 21, 24]. Для оперативного лечения переломов ДМЭЛК наиболее популярным и широко применяемым как в России, так и за рубежом является метод открытой репозиции и накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов [1]. Такие пластины по сути являются аппаратами внутренней фиксации и обеспечивают стабильный остеосинтез открыто сопоставленных отломков при оскольчатых переломах типа С по классификации АО/ASIF даже в условиях остеопороза, что позволяет проводить раннюю разработку движений в оперированном суставе и не использовать дополнительной внешней иммобилизации [3, 4, 22].

Противопоказаниями к применению погружного остеосинтеза (пластин) у пожилых людей являются открытые переломы с неудовлетворительным качеством мягких тканей.

В настоящее время предпочтение отдается волярным (ладонным) анатомически адаптированным пластинам с угловой стабильностью винтов, это связано с меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с тыльными и боковыми пластинами.

Осложнениями применения пластин с угловой стабильностью являются потеря фиксации, повреждение ладонной кожной ветви срединного нерва, послеоперационный синдром запястного канала, теносиновиты или разрывы сухожилий длинного сгибателя или разгибателей I пальца, комплексный регионарный болевой синдром, замедленная консолидация, интраоперационное внутрисуставное введение винта.

По данным зарубежных исследователей, при использовании пластин с угловой стабильностью хорошие и удовлетворительные результаты составляют от 85 до 100% [6, 11, 23].

Цель работы — выявить особенности методики накостного остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости, позволяющие улучшить функциональные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.

Методом открытой репозиции и внутренней фиксации волярной пластиной с угловой стабильностью винтов в период с 2010 по 2012 г.

лечены 35 пациентов в возрасте от 60 до 78 лет (средний возраст 63 года) с нестабильными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Оперированы 34 (97,14%) женщины и 1 (2,84%) мужчина.

По классификации АО/ASIF переломы распределились следующим образом: переломы типа А выявлены в 6 (17,14%), типа В — в 8 (22,86%), типа С — в 21 (60%) наблюдении.

Оперативное вмешательство выполняли в сроки до 4 сут с момента травмы, из классического ладонного доступа по Henry [10]. Производили продольный разрез от проксимальной ладонной складки протяженностью 5-8 см.

Сухожилие лучевого сгибателя запястья, сухожилия сгибателей и срединный нерв отводили в локтевую сторону, лучевую артерию — в лучевую сторону. Квадратный пронатор отсекали от лучевой кости L-образным разрезом и отводили в локтевую сторону.

Продление этого разреза может обеспечить доступ к суставной поверхности и к дорсальной стороне лучевой кости [18].

Ключом к стабильной фиксации отломков в условиях остеопороза является правильное позиционирование пластины, дистальный контур которой следует располагать по так называемой «линии водораздела» (границе между метафизом и суставной поверхностью лучевой кости).

Данный прием позволяет вводить винты в субхондральный участок кости, который является наиболее плотным, что в итоге и обеспечивает максимально жесткую фиксацию отломков метаэпифизарной зоны и удерживает суставную поверхность в правильном положении. Это правило необходимо соблюдать независимо от вида и модели применяемого импланта.

Немаловажным условием является также достаточное количество и правильно подобранная длина вводимых винтов. Они не должны выступать за кортикальный слой тыльной поверхности лучевой кости, на котором располагаются каналы сухожилий разгибательного аппарата кисти.

После завершения остеосинтеза и интраоперационного полиаксиального рентгеноскопического контроля накладывали шов квадратного пронатора, кожи.

Применяли волярные пластины с угловой стабильностью винтов фирм «De Рuy» (DVR), «Synthes» (LCP-VCDR), «Stryker», «Konigsee», ChM. Во время остеосинтеза использовали винты с полной и частичной нарезкой, а также пины.

В раннем послеоперационном периоде внешней иммобилизации, как правило, не требовалось. В исключительных ситуациях, при выраженном отеке или болевом синдроме, на 1-2 нед накладывали съемную гипсовую лонгету или кистедержатель.

С первых дней после операции начинали занятия лечебной физкультурой для разработки движений в суставах оперированной конечности.

Приводим пример.

Больная М., 60 лет, поступила в экстренном порядке в феврале 2011 г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением отломков А3 (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограммы до оперативного вмешательства. Травма получена за день до поступления в результате падения на улице с упором на правую кисть. После стандартной предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью винтов Variax (рис. 2).Рисунок 2. Рентгенограммы после оперативного вмешательства. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, на 2-е сутки после операции приступили к разработке движений в оперированном суставе. Швы сняты на 12-е сутки. Функциональный результат по шкале Маттиса через 1 год расценен как хороший (рис. 3).Рисунок 3. Функциональный результат через 1 год после оперативного вмешательства. Пластину не удаляли. Объем движений в оперированном суставе не ограничен, функция кисти сохранена, боли нет.

Результаты лечения оценивали с использованием шкалы Маттиса.

Из 35 леченных по данной методике больных у 30 (85,71%) получен хороший результат, у 3 (8,57%) — удовлетворительный, у 2 (5,72%) наступило вторичное смещение отломков вследствие неправильно подобранной длины винтов.

Выполнен ревизионный остеосинтез, в дальнейшем у обоих пациентов конечный результат оценен как удовлетворительный. Различия в функциональных результатах при использовании пластин и винтов разной конфигурации выявлено не было.

Таким образом, открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков дистального метаэпифиза лучевой кости при правильном позиционировании пластины и субхондральном введении достаточного количества блокируемых винтов является эффективным методом лечения, позволяющим приступить к ранней разработке движений в лучезапястном суставе, не прибегая к дополнительной внешней иммобилизации даже в условиях выраженного остеопороза.

Повреждение дистального метаэпифиза лучевой кости и особенности его лечения

Повреждения дистального метаэпифиза лучевой кости составляют 25% среди  переломов длинных трубчатых и 66-90% повреждений костей предплечья, из числа которых 52% составляют внутрисуставные, а также оскольчатые переломы. Большую часть пострадавших составляют лица трудоспособного возраста (72%) (Измалков С.Н., Семенкин О.М., 2005). Всё перечисленное свидетельсвует об актуальности вопроса эффективного лечения переломов данной локализации.

Выделяют 3 основных механизма рассматриваемой травмы: переразгибание (перелом типа Коллес), сгибание (перелом типа Смит), осевая компрессия (Т-образные, крестообразные переломы). Другие параметры также оказывают влияние на тип перелома: это энергия травмы и механическое качество кости (K. Guelmi, G. Candelier, 2005).

В диагностике учитывают укорочение лучевой кости, угловое смещение запястья и кисти к тылу и в лучевую сторону. В результате перелома страдает функция не только лучезапястного, но и дистального лучелоктевого сустава, а также сила кисти (Измалков С.Н., Семенкин О.М., 2005).

В качестве современной классификации, ориентированной на выбор способа лечения в зависимости от вида перелома применяют Универсальную классификацию переломов (УКП) AO ASIF.

При выборе способа лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости необходимо определить, является повреждение стабильным или нестабильным (D. Fernandez, J. Jupiter, 1996).

Консервативному лечению подлежат стабильные переломы, при которых отломки поддаются непрямой репозиции и удержанию в гипсовой лонгете. Хирургический метод выбирают при нестабильных переломах.

Производят закрытую репозицию отломков и стабилизацию их спицами Киршнера или аппаратом внешней фиксации (Измалков С.Н., Семенкин О.М., 2005), а  также открытую репозицию с накостным остеосинтезом пластинами (Hochwald N. et al., 1997; Walz M. et al., 2004).

Применение аппарата внешней фиксации позволяет уменьшить потерю длины и ладонного наклона лучевой кости после репозиции, однако возникновение функциональных расстройств и осложнений отмечают в 4 раза больше (Karkkainen J. et al., 2003).

В зависимости от вида перелома и смещения отломков, при открытой репозиции с накостным остеосинтезом пластинами применяют один из двух доступов к дистальному отделу лучевой кости: ладонный и тыльный. Остеосинтез пластиной с ладонной стороны – наиболее часто используемый способ лечения больных с переломами лучевой кости в типичном месте. (Измалков С.Н., Семенкин О.М., 2005).

При некоторых видах нестабильных переломов каждый в отдельности доступ не в состоянии обеспечить анатомически точную репозицию и стабильность отломков на противоположной стороне. Для лечения таких сложных переломов выполняют одновременную фиксацию костных фрагментов тыльной и ладонной пластинами (Ring D. et al, 2004).

Перелом дистального отдела лучевой кости (перелом в "типичном" месте)

Диагностика

Клинически перелом дистального отдела костей предплечья проявляется отёком, который распространяется на кисть, ограничением движений в л/запястном суставе, ощущением нестабильности, деформацией области л/запястного сустава, смещением кисти по отношению к проксимальному отделу предплечья, нарушением чувствительности пальцев кисти (при значительном смещении отломков).

При переломе типа Colles дистальный фрагмент смещается в тыльную сторону с укорочением лучевой кости. При переломе типа Smith смещение дистального фрагмента и кисти происходит в ладонную поверхность (это всегда нестабильный перелом, который зачастую требует открытой репозиции, в виду трудности достижения адекватного стояния отломков при закрытой репозиции).

Перелом типа Barton (дорзальный или волярный) – это Переломовывих с вывихом кисти в тыльную или ладонную сторону, а также со смещением дистального фрагмента. Это, чаще всего, нестабильный перелом.

Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – перелом с повреждением связок, прикрепляющихся к фрагменту шиловидного отростка, часто ассоциируется с повреждением внутрикарпальных связок (связок между ладьевидной и полулунной костями), перилунарным вывихом кисти.

Физикальное обследование

Необходимо определить пульс на лучевой и локтевой артериях, а также капилляронаполнение, для исключения сосудистых повреждений. Оценивается функция пальцев, разгибание большого пальца, чувствительность для исключения неврологических повреждений.

Необходимо проверить функцию смежных суставов (плечевого, локтевого суставов).

Обязательно оценить сосудисто-неврологическую симптоматику после проведения репозиции: функцию срединного нерва, симптомы сдавления, которые могут привести к развитию синдрома карпального канала, а давление отломков и гематомы может вызвать компартмент-синдром.

Рентгенологическое обследование

Рентгенография лучезапястного сустава проводится в передне-задней и боковой проекциях, с обязательной оценкой состояния костей запястья (ладьевидной, полулунной, трёхгранной). При необходимости выполняется рентгенография смежных суставов (локтевого, плечевого).

• При подозрении на повреждение сосудов, или при нарушении кровотока, проводится допплеросонография, а при признаках развития ишемии обязательна ангиография.
• При внутрисуставных переломах обязательно выполнение КТ, которое позволяет определить степень повреждения и определить выбор тактики лечения и типа фиксатора.
• Лечение
• Цель лечения:
• · коррекция укорочения лучевой кости,
• · востановление угла инклинации лучевой кости,
• · коррекция волярного наклона и центрация запястья,
• · коррекция суставных поверхностей кистевого сустава,
• · воссоздание стабильности дистального радиоульнарного сочленения.
• Факторы, влияющие на выбор тактики лечения и прогноз заболевания:
• · характер перелома;
• · местные факторы: состояние костной ткани и мягких тканей, оскольчатые переломы, степень смещения отломков, сила повреждающего фактора;
• · индивидуальные особенности пациента: возраст, профессия, стиль жизни, соматический статус.
• Причины нестабильности дистального радиоульнарного сочленения:
• · наличие перелома основания шиловидного отростка локтевой кости;
• · расширение дистального радиоульнарного сочленения;
• · тыльный подвывих головки локтевой кости;
• · повреждение триангулярного фиброзного комплекса.
• Факторы, способствующие вторичному смещению отломков после закрытой репозиции:
• · возраст пациента (пожилые пациенты с остеопенией кости имеют больший риск смещения отломков в поздние сроки);
• · выраженность метафизарного дефекта, который определяется на одной из рентгенограмм или КТ;
• · повторное смещение, следующее после закрытой репозиции, является признаком нестабильности, а повторные манипуляции приводят к плохому результату;
• · высокоэнергетическая травма обусловливает бесперспективность закрытой репозиции.

Важным фактором, определяющим тактику лечения, является стабильность вправления и степень стабильности самого повреждения!!!

1. Консервативное лечение
2. Показания
3. · стабильные внесуставные переломы,
4. · внутрисуставные переломы с незначительным смещением,
5. · наличие местных или общих противопоказаний к выполнению хирургических вмешательств.
6. Репозиция и сроки фиксации гипсовой повязкой:
7. — при внесуставном переломе без смещения используется только иммобилизация короткой гипсовой шиной от головок пястных костей до в/3 предплечья в нейтральном положении кисти. Рентгенконтроль проводится через 1 неделю, продолжительность иммобилизации – 4-5 недель;

— при переломе со смещением производится закрытая репозиция с наложением гипсовой повязки. Под анестезией (преимущество регионарным обезболиванием плечевого сплетения), через 10-20 минут проводится ручная репозиция перелома.

Всегда используется дорсальная тыльной шина по типу «щипцов для сахара» для избежания развития синдрома карпального канала. Обязательно выполнение рентгенконтроля после репозиции. С первых дней разрешается осуществление движений в пальцах кисти.

Через 6-7 дней, после уменьшения отёка, проводится повторный рентгенконтроль, при стабильном стоянии отломков через 3 недели производится смена на короткую гипсовую тыльную шину. Гипсовая иммобилизация продолжается в течение 6 (8) недель.

Затем нужно перевести в съёмную шину, с проведением разработки движений в суставах кисти и лучезапястном суставе. При легком вправлении и стабильном правильном стоянии отломков производится наложение гипсовой повязки на 4 недели. Гипсовая повязка – в положении локтевой девиации и ладонной флексии.

• Обязательный рентгенконтроль: после репозиции, после смены гипсовой повязки, на 10, 28 день.
• Противопоказанием к консервативному лечению являются нестабильные переломы
• Признаки нестабильности перелома:
• · дефект кости или многооскольчатая зона перелома,
• · дорсальное смещение отломков более 20о,
• · смещение дистального фрагмента в ладонную сторону,
• · ладонный или тыльный краевой фрагмент,
• · расхождение в дистальном лучелоктевом сочленении более 0,75 см,
• · отрыв шиловидного отростка локтевой кости,
• · перелом со ступенькой на уровне суставной поверхности.

Количественная оценка рентгенологических показателей степени тяжести повреждений при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

Комаровский В.М., Кезля О.П.

• Белорусская медицинская академия последипломного образования, Беларусь
• Больница скорой медицинской помощи г. Минска, Беларусь
• КОЛИЧЕСТВЕННАЯ  ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
• УДК 617.574  Предплечье

УДК 616.71-001.5  Переломы костей

УДК 616.71-089 Хирургия костей

Резюме              .

                Описан обобщенный  индекс нестабильности — новый комплексный рентгенологический показатель степени тяжести повреждений у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, представляющий собой среднее значение числа единичных нестабильных индексов на одного человека в исследуемой группе. Приведены примеры его использования для сравнительной оценки различных клинических групп, обсуждаются пути совершенствования  и интеграции c оценочными системами более высокого уровня.

1. Ключевые слова: рентгенодиагностика, переломы лучевой кости.
2. QUANTITATIVE RADIOGRAPHIC EVALUATION OF INJIURY GRAVITY FOR DISTAL RADIUS FRACTURES
3. Resume

A new complex radiographic rang of injury gravity, the generalized index of instability, is described for a group of patients with distal radius fractures.

The index is the average value of single instable indices per one patient in the appropriate group. The patterns of its usage for comparative estimation of different clinical groups are presented.

Also, the ways of index improvement and integration with more complicated estimation systems are discussed.

• Komarovsky Vladimir Mikhailovich
• Keslya Oleg Petrovich
• Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus
• Minsk City Emergency Hospital, Belarus
• Key words: radiographic diagnostics, radius fractures

Несмотря на непрерывное расширение лечебно-диагностических возможностей  и благоприятные исходы в основной массе случаев, проблема переломов лучевой кости не теряет своей актуальности на протяжении  уже более чем двухсотлетней истории своего существования.

Имеется целый ряд факторов, обусловливающих столь стабильную значимость, особенно в части повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК).

  Сюда входят  высокая частота этих повреждений в целом среди переломов у взрослого населения, при переломах предплечья, значительная доля осложненных случаев и неудовлетворительных исходов лечения, высокие трудопотери, снижение качества жизни, отсутствие перспектив снижения заболеваемости в связи со старением населения, повышением мобильности общества, расширением технологической сферы и учащением  одинокого проживания пожилых людей [1 – 7].

Как отмечает Slutsky [8], имеются мириады причин, влияющих на исходы лечения переломов ДМЭЛК.

  При этом взаимодействуют многообразные механизмы повреждения, особенности реакции пациентов на них и недостаток информации об эффективности существующих лечебных приемов.

Это в значительной мере обусловливает  трудности прогнозирования осложнений, выработки оптимальной тактики и унификации протоколов лечения.

Рентгенодиагностика, как и на протяжении всего прошлого столетия, остается основным инструментом визуализации повреждений лучезапястной области [9 -12]. В необходимых случаях дифференциально – диагностические возможности рентгеновских снимков удается расширить за счет компьютерного томографического сканирования, ЯМР,  артроскопии и радиостереометрического анализа [6, 13].

Существует около десятка рентгенологических показателей, существенных для оценки нормы и разнонаправленных отклонений от нее в области  ДМЭЛК.

Три из них используются для радиометрического прогнозирования вторичных смещений (представлены средние значения нормы и диапазоны отклонений): 1) лучелоктевой угол – это угол, образованный между двумя линиями, одна из которых проходит от вершины шиловидного отростка к локтевому краю суставной поверхности лучевой кости, а другая — перпендикулярно длинной оси лучевой кости (25o / 11o — 35o);  2) локтелучевой индекс, отражающий соотношение длин локтевой и лучевой костей в мм (от -2 до 0 /от -4 до+3);  3) ступенька между отломками, являющаяся показателем смещения [9].

Количественные оценки при радиометрии переломов ДМЭЛК базируются на широком спектре статистических методов [14, 15], выбор которых требует конкретных обоснований, т.к. на модели радиометрии переломов ДМЭЛК показаны частые отклонения вариации значений ряда индексов от параметров нормального распределения.

Это свидетельствует о преимуществах методов непараметрической статистики, применение  которых не требует знания типов математического распределения полученных данных    [16, 17].

Для оценки данных  используют граничные уровни между нормой и патологией или признаваемые  специалистами так называемые «приемлемые» уровни определенных показателей, например при выявлении смещения, оценке результатов репозиции перелома или исхода лечения  [9, 15, 18 — 20].

Если неодинаковая клиническая значимость признаков, фиксируемых на рентгенограммах, является общепризнанным фактом, то в отношении  ранжировки отдельных  критериев и их комбинаций по вкладу в патологический процесс существует широкий разброс мнений. Основными навигаторами при ориентации в сложной структуре симптомокомплекса при переломах лучевой кости выступают классификации (в основном используются две из них – Fernandez и AO) и показатель нестабильности  перелома,

являющийся  решающим доводом в пользу выбора хирургической тактики лечения.

В литературе термин «нестабильность» употребляют в нескольких контекстах. Нестабильность прогнозного типа мыслится как высокий риск вторичного смещения отломков после удачной репозиции [8]. Она также может быть фактической, т.е.  свершившейся, в т. ч.

ранней, поздней, а также представленной неправильными сращениями. Реально возникшая нестабильность  документируется такими рентгенологическими показателями как смещение, скошенность (наклон) или размозжение (оскольчатость) костных структур. [15, 21, 22].

В своей основополагающей работе  Lafontaine и соавторы [18] установили линейную зависимость между числом определенных рентгенометрических признаков и частотой возникновения вторичных смещений в процессе консервативного лечения переломов ДМЭЛК и описали 5 наиболее значимых  параметров, любое сочетание  которых в числе 3-х и выше с высокой вероятностью предсказывает  нестабильность перелома.

Относительно состава и размерности списка значимых критериев нестабильности существует значительный разброс мнений. Так, в ряде работ признана целесообразность расширения  классического 5-позиционного списка Lafontaine и сотрудников до 6-8 пунктов [14, 15, 23]. Спектр мнений сдвигается также и в сторону уменьшения, т.

е. до 2 — 4 параметров [24, 25]. Весьма существенно, что высокую предсказательную значимость могут иметь не только сочетания индексов, но и определенные  единичные признаки  нестабильности [23, 26].

По мнению группы экспертов IFSSH Bone and Joint Committee [27], показателем нестабильности перелома ДМЭЛК может быть один или более критериев из следующего списка (отметим, здесь не все критерии рентгенологические): 1) потеря углового показателя более чем на 100 , 2) укорочение лучевой кости более чем на 5 мм, 3) суставная неконгруентность  более 2 мм, 4) размозжение одного участка кортикального слоя по центральной осевой линии, 5) одновременное размозжение тыльного и ладонного участков кортикального слоя, 6) любой сустав, не поддающийся репозиции, 7) утрата репозиции. Достаточно распространено мнение, что среди единичных признаков наибольшую значимость имеют укорочение лучевой кости и пожилой возраст пациента как эквивалент остеопороза [14, 21, 28].

Сводимость этих данных  затруднена не только в части номенклатуры  индексов, но и ввиду различий доказательной базы, когда в одних случаях говорят о большинстве нестабильных переломов в той или иной группе,  а в других – о статистически достоверных различиях. Неопределенность также усиливается тем, что иногда при исходных неудовлетворительных радиологических характеристиках наблюдаются клинически приемлемые исходы или удовлетворенность пациентов результатом лечения [29, 30].

1. Приведенные данные свидетельствуют  о том, что нестабильность представляет собой актуальную проблему, которая еще находится на стадии научной проработки и требует дальнейших поисков своего решения.
2. ЦЕЛЬ
3. Целью исследования явилась разработка объективного способа групповой количественной оценки  рентгенологических индексов с учетом значимости известных критериев нестабильности при переломах ДМЭЛК.
4. Материалы и методы
5. На предмет оценки тяжести переломов ДМЭЛК по рентгенологическим  критериям

авторами ретроспективно обследованы 215 больных, лечившихся в Минской областной клинической больнице (МОКБ) и Больнице скорой медицинской помощи г.

Минска (БСМП), в том числе 51 мужчина и 164 женщины в возрасте  от 18 до 88 лет (до 60 лет — 139 больных, 60 лет и старше – 76 больных).

Оперативное лечение проведено у 98 пациентов (33 – остеосинтез спицами, 21 – остеосинтез пластиной, 44 – компрессионно – дистракционный остеосинтез — КДО аппаратом Илизарова), консервативное – в 117 случаях.

• Работа выполнена с использованием списка критериев нестабильности Lafontaine и сотрудников [18], который, с учетом  современных воззрений,  расширен до следующих 6 позиций [14, 25]:
• 1) размозжение метафизарного отдела лучевой кости;
• 2) смещение наклона суставной поверхности лучевой кости в тыльную сторону  более 20°;
• 3) наличие «ступеньки» между отломками более 1 мм при внутрисуставном переломе;
• 4) пере­лом локтевой кости, в том числе ее шиловидного от­ростка:
• 5) укорочение лучевой кости более 5 мм;
• 6) возраст более 60 лет.

Отнесение перелома к нестабильному типу проводили по Lafontaine и сотр.

[18] в 2 этапа: 1) определение по индивидуальной рентгенограмме числа критериев нестабильности (в данной работе мы их именуем единичными нестабильными индексами) и 2) применение правила выбора, в соответствии с которым при наличии 3-х и боле критериев нестабильности перелом относится к нестабильным, а при меньших значениях – к стабильным. В последующем изложении приведенное правило  именуется критерием типа перелома.

В результате выполнения исследования разработан осредненный рентгенометрический показатель степени повреждения анатомических структур в группе больных с переломами ДМЭЛК, выражаемый обобщенным индексом нестабильности переломов  (для краткости – обобщенный индекс нестабильности).

Алгоритм  расчета обобщенного индекса нестабильности переломов ДМЭЛК в группе больных  включает:

1.

Составление или заимствование из известных источников списка определенных по количеству (размерность списка) и номенклатуре единичных рентгенологических  показателей (индексов), каждый из которых имеет одну из 2-х возможных характеристик, отражающих состояние нормы (эквивалент стабильности, условно – единичный стабильный индекс) или патологии (эквивалент нестабильности, условно – единичный нестабильный индекс). Например, при списке с 6 позициями рентгенограмма конкретного больного представляет данные о 2 стабильных и 4 нестабильных единичных индексах. Произведение размерности списка на число больных в группе дает общее число использованных для анализа единичных рентгенологических  индексов.

2. Нахождение  на основе рентгенометрических данных индивидуальных снимков числа нестабильных единичных индексов у каждого представителя группы.

3. Нахождение общего числа нестабильных единичных индексов в группе путем суммирования числа индивидуальных нестабильных единичных индексов. При необходимости сравнительной оценки двух групп в каждой из них  аналогичным образом находят общее число стабильных единичных индексов.

4. Расчет обобщенного индекса нестабильности путем деления общего числа нестабильных единичных индексов на число больных в группе, т.е. обобщенный  индекс нестабильности является средним числом единичных нестабильных индексов в пересчете на одного больного в группе.

Достоверность различий  между группами по обобщенному индексу нестабильности, с учетом высокой надежности непараметрических методов, определялась в парных сравнениях групп по количеству единичных стабильных и нестабильных индексов с использованием критерия хи-квадрат по методу Фишера для четырехпольных таблиц [31]. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты использования обобщенного индекса нестабильности  переломов на клиническом материале на стадии первичного обследования и после репозиции представлены в таблице, где группы попарного сравнения сформированы таким  образом, чтобы продемонстрировать принципиальные возможности обобщенного индекса при разных условиях  лечебно-диагностического процесса.  Для сравнения включены также результаты оценки того же материала с помощью традиционного критерия типа перелома [18]. Статистически подтвержденная динамика указанных индексов в  группах характеризуется следующими закономерностями. 

Вставка    ТАБЛИЦА – см следующую стр         

Таблица.  Показатели  критерия  типа  перелома и обобщенного  индекса нестабильности  у больных с переломами ДМЭЛК

Клинические группы, сроки рентгенографии	Число больных	Число переломов нестабильного типа *)	Рентгенологические индексы	Достоверность различий между группами (уровень P по критерию хи-квадрат)
единичные	обобщенные нестабильные**))
всего	нестабильные
Гипсовая повязка
I   До лечения Без репозиции	21	3	126	20	0,95	I-II Р0,05 I-X Р0,05
III  После репозиции	52	4	312	57	1,10	III-XI P>0,05
Операция
IV  Спицы До репозиции	33	14	198	85	2,55	IV-V Р0,05 V-IX P>0,05
VI   Пластины До репозиции	21	12	126	57	2,71	VI-VII Р0,05
VIII КДО До репозиции	44	16	264	106	2,41	VIII-IX Р