Лечение вывиха шейного позвонка

Дата публикации 29 января 2018Обновлено 26 апреля 2021

Подвывих позвонка — это патологическое смещение одного позвонка по отношению к другому, при котором сохраняется контакт суставных поверхностей позвонков. Подвывих — это неполный вывих. При вывихе, в отличие от подвывиха, происходит полная утрата контакта суставных поверхностей, что приводит к невозможности движения.

Краткое содержание статьи — в видео:

Подвывихам чаще всего подвержены позвонки шейного отдела, реже — поясничного и грудного. В верхне-шейном отделе позвоночника между позвонками межпозвонковых дисков нет.

Затылочная кость и два верхних позвонка (атлант и аксис) соединены только связками, менее устойчивыми к механической травме, чем лежащие ниже позвонки, которые прочно соединены хрящевыми шайбами — дисками.

Из-за этих анатомических особенностей возникают подвывихи атланта, которые встречаются чаще других подвывихов.

 

Причины подвывихов шейных позвонков:

• повреждение связочного аппарата (удары, падения с высоты, резкие некоординированные движения при выполнении тяжелой физической работы, спортивных играх, выполнении стоек на голове, кувырков через голову и др.);
• родовая травма шеи часто становится причиной подвывихов позвонков шейного отдела у детей;
• слабость шейных мышц у детей, способствующая возникновению подвывиха при резком некоординированном движении;[2]
• врожденная неполноценность соединительной ткани, которая сопровождается гипермобильностью суставов (синдром Моркио, синдром Элерса-Данлоса и др.);
• воспалительный процесс в суставах позвоночника — ревматоидный артрит, болезнь Гризеля и др.[1]

Причинами подвывихов поясничных позвонков являются:

• травмы позвоночника с повреждением суставных отростков, приводящие к переломо-подвывихам и переломо-вывихам;
• дефекты дуг и фасеточных суставов позвонков, полученные после операционного вмешательства;
• потеря упругости межпозвонковых дисков вследствие ослабления мышечного корсета поясничного отдела позвоночника и брюшного пресса. Диски деформируются при физической работе, поднятии тяжестей;
• врожденный или приобретенный дефект дуги поясничного позвонка (спондилолиз), при котором смещается тело одного позвонка по отношению к другому (спондилолистез). Хотя это не типичный подвывих в межпозвонковых суставах, условно его можно отнести к подвывихам поясничных позвонков.

 

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острых подвывихов шейных позвонков вследствие травмы:

• острая боль в шее;
• вынужденное положение головы в виде наклона вперед или вбок;
• нарушение движений в шейном отделе;
• припухлость и резкая болезненность при ощупывании;
• шум в ушах, головокружение;
• ощущение мурашек в руках;
• уменьшение силы и объема движений в руках.

Гораздо чаще встречаются застарелые не диагностированные ранее подвывихи позвонков.

Их признаки:

• боль в шее разной интенсивности, возникающая в результате активных движений или вследствие длительной неудобной рабочей позы, сна на высокой подушке;
• головные боли, возникающие одновременно с болью в шее и усиливающиеся при давлении на подзатылочные мышцы шеи. Преобладают боли в затылочной и лобной областях;
• ограничение амплитуды движений в шее в одну или обе стороны;
• головокружения, звон в ухе, снижение слуха, зрения, вегетативные дисфункции;[5]
• травматические подвывихи грудных позвонков характеризуются болями в области грудины, ребер, живота. При травматических подвывихах поясничных позвонков отмечаются жалобы на боли в области поясницы, усиливающиеся при движениях, иногда невозможность движения, расстройство чувствительности и силы в нижних конечностях, боли в животе и в области почек, расстройства функции тазовых органов;
• при повреждении спинного мозга и корешков могут развиваться парезы и параличи нижних конечностей.[7]

Если подвывих позвонка связан с патологией диска, то боли в пояснице развиваются постепенно. Усиливаются при длительном стоянии, наклонах, при переносе тяжестей. Боль отдает в крестец, копчик, в область таза и нижних конечностей.

При осмотре выявляется выраженное напряжение (контрактура) поясничных мышц в виде ограничения наклона туловища вперед. Контрактура задней группы мышц бедра приводит к сгибанию ног в тазобедренном и коленном суставах.

Возможно изменение походки.

Подвывихи шейных позвонков возникают при падении вниз головой. Действуют силы форсированного вращения позвоночника с одновременным сгибанием шеи кпереди и отклонением в сторону. Повреждаются связки, в итоге возникает подвывих позвонка (в тяжелых случаях — вывих).

В результате действия травмирующей силы при автокатастрофах, когда шея резко сгибается и разгибается, повреждается связочный аппарат и возникает подвывих шейных позвонков. Из-за особенности строения суставных площадок позвонков шейного отдела, когда связки разрываются, позвонок соскальзывает вперед или назад. Это так называемая хлыстовая травма.[5]

 

Некоординированное движение атланта по отношению ко второму позвонку или к мыщелкам затылочной кости наблюдается во время прохождения плода по родовым путям при стремительных родах, стимуляции родовой деятельности, надавливании роженице на живот, наложении акушерских щипцов, при извлечении плода путем кесарева сечения.

При прохождении родовых путей на шейный отдел позвоночника плода действуют силы сжатия, сгибания и с одновременным вращением, в результате наиболее часто возникают ротационные и передние подвывихи атланта.

При кесаревом сечении на связки позвоночника действуют силы растяжения и вращения, также приводящие к растяжению или надрыву связок и подвывихам позвонков, чаще атланта.[5]

В результате смещения позвонка происходит сильный мышечный спазм в шее, который препятствует дальнейшему его смещению. Этот спазм мышц сохраняется в течение всего периода, пока позвонок находится не на месте, и является причиной пережатия сосудов и нервных элементов.

Некоординированное движение шеей или головой у людей со слабыми шейными мышцами, низким мышечным тонусом или при врожденной гипермобильности суставов при сильном боковом наклоне головы сопровождается размыканием суставных поверхностей атланта и аксиса и ущемлением суставной капсулы вследствие болезненного спазма прилегающей группы шейных мышц.[8]

Механизм ротационного подвывиха атланта при воспалительном процессе в боковом атлантоаксиальном суставе связан с накоплением воспалительной жидкости. Это наблюдается при болезни Гризеля, причина которой — переход инфекции из носоглотки на боковой атлантоаксиальный сустав.

• При ревматоидном артрите воспаление синовиальной оболочки атлантоаксиальных суставов вызывает ослабление поперечной связки, фиксирующей атлант к зубовидному отростку второго шейного позвонка, формируется передний подвывих атланта.
• При системном поражении соединительной ткани вследствие растянутости связочного аппарата и слабости шейных мышц подвывихи шейных позвонков обнаруживаются при сгибании или разгибании шеи в виде чрезмерного смещения тела позвонка вперед или назад.[9]
• Подвывихи шейных позвонков приводят к осложнениям в виде ущемления нервных корешков, спазма позвоночных артерий, вследствие которых развиваются боли и другие неврологические осложнения.

Действие сил при травме поясничных позвонков по типу сгибательно-вращательного механизма приводит к разрыву связок, перелому суставного отростка или дуги и формированию подвывиха или переломо-подвывиха позвонка.

Происходит компрессия спинного мозга или его корешков. Аналогичный механизм травмы шейно-грудного перехода приводит к сдавлению плечевого сплетения и сосудов, питающих верхние конечности, с нарушением их функции.

1. По степени смещения: подвывих может быть на 1/3, ½ и ¾ сочленяющейся поверхности.

2. По типу смещения:

• ротационный подвывих;
• передний подвывих;
• латеральный подвывих атланта;
• верховой подвывих — нижний суставной отросток позвонка сместился на верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка;
• подвывих по Ковачу — разгибательный подвывих шейного (чаще третьего или четвертого) позвонка при разгибании шеи назад, при котором верхний суставной отросток смещенного позвонка внедряется в канал позвоночной артерии, вызывая ее раздражение или сдавление.

3. По стадиям заболевания:

• свежий — до 10 дней;
• несвежий — до 1 месяца;
• застарелый — свыше 1 месяца.

Подвывихи позвонков часто дают осложнения со стороны нервной системы вследствие сдавления сосудов, нервных корешков и спинного мозга.

Раздражение или сдавление позвоночной артерии при подвывихах шейных позвонков дает приступы головных болей, головокружение, сердцебиение, ухудшение зрения в виде потери четкости изображения, звон в ушах, полуобморочные состояния, помутнение сознания, нарушения внимания, ухудшение памяти. Все это обычно сопровождается хронической усталостью, нарушением сна.[11] 

 

В детском возрасте у ребенка с подвывихом шейного позвонка часто наблюдаются:

• возбудимость;
• нарушения мышечного тонуса;
• мраморность кожи;
• потливость;
• беспокойный сон;
• нарушения двигательного и речевого развития;
• синдром дефицита внимания;
• гиперактивное поведение;
• эписиндром и прочие неврологические проблемы, связанные с нарушением циркуляции крови в сосудах бассейна позвоночных артерий и оттока ликвора.[10][15]

При подвывихах позвонков поясничного отдела может сдавливаться спинной мозг и корешки, а также возникать парезы ног и нарушения функции органов таза.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики. Шейный отдел позвоночника исследуется в пяти проекциях:

• переднезадняя проекция;
• боковая;
• снимки в боковой проекции со сгибанием и разгибанием головы;
• прямой снимок через открытый рот.[3]

 

Этот стандарт исследования минимизирует возможность ошибок диагностики, так как подвывих иногда выявляется только на функциональных снимках. Исследование шейного отдела позвоночника в двух или трех стандартных проекциях не дает достаточной информации, чтобы диагностировать подвывих атланта, который часто остается нераспознанным.[4]

 

Для исследования грудного и поясничного отдела используются переднезадняя и боковая проекции, включая снимок со сгибанием и разгибанием. В ряде случаев дополнительно проводится МРТ или КТ позвоночника, при осложнениях — электромиография и ультразвуковое исследование сосудов головного мозга.[12]

При подвывихах позвонков, возникших в результате травмы, подвывих вправляют вручную одномоментно или вытягивают позвоночник с последующим наложением жесткого воротника или гипсовой повязки. Если консервативное лечение оказывается неэффективным, делают операцию — вправляют и фиксируют позвонки с помощью металлоконструкции.[14][16] Затем назначается физиотерапия, массаж, ЛФК.

При застарелых подвывихах лечебные мероприятия направлены на снятие мышечного спазма и устранение болевого синдрома: медикаментозное лечение, физиотерапия, остеопатия, массаж, иглоукалывание. В некоторых случаях рекомендуется ношение корсета.

Нарастающая неврологическая симптоматика при застарелых подвывихах позвонков свидетельствует о нестабильности позвоночника. В этих случаях прибегают к оперативному лечению, целью которого является устранение компрессии сосудов и нервных элементов.

Большинство операций предполагает наложение металлоконструкций.

В послеоперационном периоде лечебные мероприятия направлены на восстановление полноценного кровообращения и функции нервных элементов с помощью массажа, физиотерапевтических процедур, водо- и грязелечения.

При травматических подвывихах прогноз большей частью благоприятный и зависит в основном от того, насколько удается воссоздать нормальные анатомические соотношения между травмированными элементами позвонков. Хорошо проведенное оперативное вмешательство и полноценное восстановительное лечение становятся залогом полного выздоровления.

При застарелых подвывихах обычно факт подвывиха не устанавливается в момент травмы, поэтому для застарелых подвывихов не характерно своевременное обращение. Тогда, по мере нарастания болей и неврологических симптомов решающее значение имеет правильная диагностика подвывиха и проведение соответствующего лечения.

Профилактикой неврологических осложнений при подвывихах является своевременное обращение за медицинской помощью. Соблюдение рекомендаций врачей-специалистов, направленных на снятие мышечного спазма, укрепление мышечного корсета, улучшение кровообращения и избегание физических перегрузок также делает прогноз благоприятным.

1. Антонюк М.И. Болезнь Гризеля после тонзиллэктомии //Вестник оториноларингологии. 1988. — №1. — С. 72-73
2. Бондаренко Н.С., Казицкий В.М., Довгань В.П. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков // Ортопедия, травматология и ортопедия, 1988, № 2, стр. 51-55
3. Бродская 3. Л. Этапная рентгендиагностика соотношений в краниовертебральной области // Этапное восстановительное лечение заболеваний и травм периферической нервной системы: Сб. науч. тр. — Ставрополь, 1987. — С. 247-251
4. Воронович И.Р., Сельхов Ю.Н., Николаев В.Н. Компьютерная диагностика повреждений двух верхних шейных позвонков // Здравоохранение Белоруссии, 1986, № 17, стр. 43-44
5. Высоцкая М.Г. Периферические неврологические расстройства в отдаленном периоде натальной травмы шейного отдела позвоночника // В кн.: Заболевания периферической нервной системы. Новосибирск, 1985, стр.52-54
6. Герберг А.М. Ультразвуковое дуплексное исследование сосудов головы и шеи при цефалгии у детей: дисс… кандидата медицинских наук: М, 2005
7. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертебрологии, Минск, Беларусь, 2000
8. Кусова Ф. У. Влияние повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника на состояние вертебробазилярной системы. Мат. симп. Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника. М. 2004, с. 19–21
9. Луцик А. А., Раткин И.К., Никитин М. Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. — Новосибирск: 1998. — 552 с.
10. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы. Казань: Изд-во КГУ, 1985. — 327с.
11. Рудковский А.И. Нарушения кровотока в позвоночных артериях при нестабильности в двигательных сегментах шейного отдела позвоночника : дисс… кандидата медицинских наук : М, 2012
12. Селиванов В. П., Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков. — М.: Медицина, 1971. — 32 с.
13. Слюсарев С.П. О врожденной и приобретенной функциональной недостаточности мышц и связочного аппарата // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981, № 9, стр. 33-36
14. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 808 с.
15. Щекин, О.В. Ротационные подвывихи атланта у детей / О.В. Щекин, В.Н. Пшец, В.Д. Супрун // Хирургия. 1995. — № 4. — С. 38-40
16. Крутько А.В., Пелеганчук А.В., Окладников Г.И.. Результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка. Успехи современного естествознания. – 2015. – № 8 – С. 21-25

Подвывих шейного позвонка

Подвывих шейного позвонка – это патологическое состояние, сопровождающееся частичным смещением суставных поверхностей шейных позвонков относительно друг друга. Чаще всего страдает атлант (первый шейный позвонок). Причиной развития может стать нескоординированное сокращение шейных мышц, давление или удар по голове. Проявляется болями в шее, вынужденным положением головы, головокружениями, нарушениями чувствительности и движений туловища и конечностей. Диагноз уточняется на основании рентгенографии, КТ и МРТ. Лечение консервативное – вправление, иммобилизация.

Подвывих шейного позвонка – частичное смещение суставных поверхностей двух соседних позвонков. Может возникать вследствие удара, падения или резкого поворота головы. Иногда остается не диагностированным.

Самым широко распространенным в травматологии и ортопедии является ротационный подвывих атланта (С1), составляющий около 30% от общего числа повреждений шейного отдела позвоночника. Как правило, подвывихи позвонков являются изолированной травмой.

При адекватной терапии исход благоприятный.

В ряде случаев (обычно при падении с высоты) подвывихи II шейного и нижележащих позвонков сочетаются с другими травматическими повреждениями: переломами позвонков, ЧМТ, переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д.

При наличии сочетанных повреждений, особенно – ЧМТ и переломов позвонков прогноз ухудшается, а вероятность возникновения неврологических осложнений увеличивается. Лечением изолированных подвывихов занимаются врачи-травматологи.

При выявлении сопутствующей неврологической симптоматики больных передают в ведение нейрохирургов.

Подвывих шейного позвонка

Причиной подвывиха атланта в детском возрасте обычно становится резкий нескоординированный поворот головы. Травма возникает во время уроков физкультуры, активных игр или занятий спортом, реже – при первом движении после состояния покоя (например, после сна).

Кроме того, как у детей, так и у взрослых подвывих С1 может развиваться вследствие внешнего пассивного или активного воздействия на голову или шею (например, при ударе волейбольным мячом во время игры).

У взрослых ротационные подвывихи атланта выявляются значительно реже, чем у детей.

Причиной подвывиха С1 у новорожденных может стать даже незначительная травма при продвижении по родовым путям.

Сухожильный и связочный аппарат младенцев еще недостаточно зрелый, поэтому при значительной амплитуде движений связки могут растягиваться и разрываться.

Если во время движения по родовым путям головка отклоняется от центральной оси тела, давление родовых путей может вызвать дислокацию одного позвонка относительно другого. Такие повреждения достаточно часто остаются нераспознанными.

Подвывих остальных шейных позвонков обычно возникает в результате достаточно интенсивной травмы, например, падения на наклоненную голову.

Причиной повреждения может стать ныряние на мелководье, удар головой, падение на голову или на лицо, обвалы в шахтах, неправильно выполненные кувырки, нарушение техники при стойке на голове, падение во время катания на коньках, удар затылком во время виса на перекладине и т. д.

Иногда двухсторонний подвывих позвонков развивается при хлыстовом механизме травмы – избыточном резком сгибании шеи с ее последующим разгибанием или, наоборот, силовом переразгибании с последующим интенсивным сгибанием.

При повреждении обычно наблюдаются боли в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, болезненность при пальпации, напряжение мышц и припухлость мягких тканей шеи.

Кроме того, при сдавлении нервных корешков и спинного мозга могут возникать головокружения, нарушения сна, головные боли, судороги в руках, боли в спине, плечах, нижней или верхней челюсти, шум в ушах, ощущение мурашек в пальцах, снижение объема и силы движений в верхних и нижних конечностях.

Для ротационного подвывиха С1 характерны следующие признаки: боль в верхних отделах шеи, поворот головы в сторону (при правостороннем подвывихе – влево, при левостороннем – вправо), резкое усиление боли при попытке движений, невозможность повернуть голову в больную сторону.

В отдельных случаях наблюдаются головокружения и потеря сознания. При подвывихах С2-С3 возникают боли в шее, затруднение глотания и ощущение отечности языка. Подвывихи нижних шейных позвонков проявляются болями в шее, иррадиирующими в плечо.

Возможно также вздутие живота, боли или неприятные ощущения за грудиной.

Врожденные подвывихи шейных позвонков в первые месяцы жизни часто протекают бессимптомно.

При увеличении вертикальных нагрузок (стоянии и ходьбе) возникает необходимость выполнять сложные движения, в том числе – и в шейном отделе позвоночника, и патология нередко проявляется в нарушении выработки стереотипов походки (неправильной походке). В отдаленном периоде у таких детей могут отмечаться головные боли, дефицит внимания, ухудшение памяти, быстрая утомляемость и повышенная капризность.

Основным инструментальным методом диагностики подвывиха шейных позвонков является рентгенография позвоночника с использованием как стандартных (боковой и прямой), так и дополнительных проекций: косых снимков, снимков через рот, рентгенограмм в положении разгибания и сгибания шеи. Перечень дополнительных проекций, назначаемых в каждом конкретном случае, определяется с учетом предположительного уровня повреждения. Наряду с рентгенографией могут быть назначены КТ и МРТ.

КТ головы и шеи. Нарушение соотношения зубовидного отростка осевого позвонка (красная стрелка) и передней дуги атланта (синяя стрелка).

На КТ позвоночника выявляется уменьшение высоты диска и смещение суставных поверхностей, а при подвывихе С1 – асимметрия между атлантом и зубом. Проведение МРТ позвоночника позволяет уточнить состояние мягких тканей.

Кроме того, пациентам с подозрением на подвывих позвонков назначают консультацию невролога для выявления возможных неврологических нарушений.

При застарелых подвывихах и подозрении на ухудшение кровоснабжения головного мозга показана реоэнцефалография.

КТ головы и шеи (этот же пациент). Подвывих в срединном атланто-аксиальном суставе, зубовидный отросток (красная стрелка) смещен вправо.

При травме шеи необходимо полностью обездвижить голову и шею пострадавшего. Если пострадавший находится в автомобиле, следует сначала надежно зафиксировать шею, а уже затем доставать его из транспортного средства. Для фиксации применяют специальные шины.

При отсутствии шин можно использовать самодельный воротник из нескольких слоев ваты, завернутой в марлю, главное – чтобы он надежно фиксировал поврежденный отдел и при этом не препятствовал дыханию.

Самостоятельное вправление подвывиха категорически запрещается, манипуляцию может проводить только квалифицированный специалист в условиях стационара.

Процедуру желательно осуществлять в ранние сроки, поскольку с течением времени нарастает отек мягких тканей, и вправление подвывиха становится затруднительным. Обычно применяется петля Глиссона.

Пациента укладывают на спину с небольшой плоской подушкой под плечами.

Возможно как постепенное вправление с использованием небольшого груза, так и одномоментная манипуляция, во время которой травматолог при помощи петли осуществляет тягу, а затем производит разворот головы.

В момент вправления слышится характерный негромкий щелчок, пациент отмечает уменьшение боли и исчезновение препятствия движениям.

Из-за повреждения связочного аппарата после вправления легко может возникнуть повторный подвывих, поэтому больному запрещают двигать головой и накладывают воротник Шанца или краниоторакальную повязку на срок от 2 недель до 3 месяцев (в зависимости от уровня и характера подвывиха). После вправления обязательно выполняют контрольную рентгенографию.

В последующем используют лекарственную терапию, физиолечение, массаж и ЛФК.

По показаниям для расслабления мышц шеи назначают толперизон, для нормализации деятельности нервной системы и улучшения кровообращения – витамины группы В, для улучшения микроциркуляции – пентоксифиллин.

Массаж может применяться с первых дней после травмы, его цель – расслабление мышц, улучшение питания и кровоснабжения тканей. Используются преимущественно щадящие методики – поглаживания и растирания.

Занятия ЛФК начинают сразу после вправления и продолжают вплоть до выздоровления. На начальном этапе выполняют только упражнения для плеч и надплечий. После снятия воротника Шанца в комплекс добавляют движения шеей.

Все упражнения необходимо делать осторожно и аккуратно, постепенно увеличивая нагрузку.

Одновременно с занятиями ЛФК применяют физиотерапевтические восстановительные методики: электрофорез с новокаином, ультразвук и тепловые процедуры.

Вывих и подвывих позвонков

Диагностика вывиха и подвывиха позвонков

Симптомы сгибательного вывиха шейного отдела позвоночника:

• голова пациента наклонена вперёд,
• подбородок пациента почти касается грудины.

Вследствие значительной подвижности и резких болей в затылке, шее и плечах, больные на ходу часто придерживают голову руками.

При осмотре остистых отростков шейного отдела позвоночника можно увидеть выступ остистого отростка нижележащего позвонка. Кверху от него прощупывается вдавление вышележащего позвонка.

Выстояние кпереди тела вышележащего позвонка затрудняет глотание. Вывихнутый шейный позвонок прощупывается через глотку или определяется при ларингоскопии.

При компьютерной томографии (КТ) шейного отдела позвоночника видно переднее смещение тела C5 позвонка после травмы (указано стрелкой).

При ротационном одностороннем вывихе шейного позвонка положение шеи и головы у пациента может быть различно, в зависимости от степени вывиха. При неполном вывихе шея вытянута, а голова наклонена и повёрнута в здоровую сторону.

При полном вывихе голова пациента наклонена к груди и в сторону вывиха и повёрнута (ротирована) в здоровую. Остистые отростки верхних позвонков будут отклонены в сторону вывиха.

При обоих типах вывихов шейных позвонков возникают сопутствующие неврологические симптомы:

• изменение чувствительности корешкового характера (гипестезия, парестезия, анальгезия),
• парезы и параличи мышц верхних конечностей — как результат сдавления или повреждения корешков (моно- или парапарез, параплегия).

Паралич мышц четырёх конечностей (квадриплегия) будет говорить о поражении вещества спинного мозга. Степень тяжести подобных неврологических симптомов является решающей для прогноза. Нередок смертельный исход.

При МРТ шейного отдела позвоночника на изображении с боку можно увидеть смещение тела C7 позвонка и перелом тела Th1, образующее сдавление спинного мозга на этом уровне после травмы (указаны стрелками).

Лечение вывиха и подвывиха позвонков

Вправление вывиха и подвывиха позвонков — это нелёгкая задача даже под наркозом. Неполные односторонние вывихи шейных позвонков вправляются легче — вытяжением шеи за голову (по длине тела) петлёй Глиссона и её поворотом в противоположную сторону; полные же вывихи шейных позвонков, т. е.

те, где существует «сцепление», нуждаются в освобождении от него сгибанием головы в сторону вывиха, с последующей её ротацией в здоровую, при постоянном вытяжении.

Освободившись от сцепления и продолжая вытяжение, производится обратный манёвр: отведением головы в здоровую сторону с последующей ротацией в сторону вывиха.

Скоба Гарднера-Уэллса применяется при неотложной помощи; вытяжение шеи по длине осуществляется через регулируемый блок, закреплённый к прозрачному для рентгеновских лучей столу.

Сгибательный вывих шейного позвонка рекомендуется превратить сначала в ротационный, односторонний, и затем производить его вправление. После вправления проводится стабилизирующая операция для фиксации позвонков (дискэктомия с передним и задним спондилодезом). С этой целью используют различные конструкции фиксирующих пластин, имплантов (кейджы) и транспедикулярных фиксирующих винтов.

Чаще всего в шейном отделе позвоночника подобные вывихи происходят на уровне C3—C5, C5—C6 позвонков, т. е. в средней части шейного отдела позвоночника, где общая подвижность кпереди наибольшая.

В области двух верхних шейных позвонков (C1 и C2), где хрящевых дисков нет, а сочленения широки, они укреплены настолько мощным связочным аппаратом, что вывихи на этом уровне — редкое и исключительное явление.

Вывих C1 позвонка (вывих черепа относительно атланта), возможен или при резком сгибании головы, или при её повороте (ротации), что почти всегда заканчивается смертельным исходом.

То же можно сказать и про вывихи C1 позвонка (атланта) относительно нижележащего C2 позвонка (эпистофея), если он не сопровождается переломом его зубовидного отростка. Шейный C2 позвонок крепко связан с передней дугой атланта (C1 позвонок):

• поперечными связками,
• крыловидными связками,
• крестовидными связками с передним краем большого затылочного отверстия (foraminis occipitalis magni) в затылочной кости черепа.

Ношение шейного корсета (филадельфийского воротника) при лечении растянутых связок и травмированных суставов шеи.

При резком наклоне головы с вытяжением (например, при повешении) эти связки могут разорваться. При смещении C1 позвонка (атланта) вперёд зубовидный отросток C2 позвонка раздавливает спинной мозг в спинномозговом канале, и наступает моментальная смерть.

Отломанный зубовидный отросток C2 позвонка смещается с передней дугой C1 позвонка (атланта) вперёд, и в этом случае спинной мозг не подвергается сдавлению. При усиленном сгибании шеи (гиперфлексии) чаще здесь возможны переломы тел или сочленённых позвонков.

Консервативное леченее при вывихе суставных отростков субаксиальных (C3—C7 позвонки) шейных позвонков заключатся во временной иммобилизации шеи сроком от 6 до 12 недель. За это период времени повреждённые связки, сухожилия и мышцы шеи, находясь в покое, успевают восстановиться.

Соблюдение этих сроков особенно важно для связок, т.к. процесс обмена веществ в них протекает значительно медленнее, чем в мышцах, в которых сосудистая сеть хорошо развита.

С целью иммобилизации шейного отдела позвоночника применяют шейный корсет (филадельфийский воротник) или внешнюю систему ограничения (Halo System).

Ношение шейного корсета (филадельфийского воротника) при лечении вывиха или подвывиха суставных отростков шейных позвонков.

Оперативное лечение вывиха суставных отростков шейных позвонков выполняется в два этапа:

• немедленное закрытое вправление вывиха, последующая МРТ, затем – хирургическая стабилизация шейных позвонков;
• немедленное МРТ, затем – открытое вправление вывиха с хирургической стабилизацией шейных позвонков.

Последовательность выполнения этих этапов зависит лишь от клинического статуса пациента и типа имеющегося повреждения.

Первый вариант лечения применим при одностороннем или двустороннем вывихе суставных отростков шейных позвонков с неврологическими симптомами у пациентов в сознании и с адекватным поведением. Закрытое вправление не выполняют у больных с нарушением сознания и неадекватным поведением.

Хирургическая стабилизация следует за успешно выполненным закрытым вправлением вывиха. Односторонний вывих технически труднее устраним, но гораздо стабильнее после вправления.

Двусторонний вывих технически легче устраним (из-за разрыва задней продольной связки), но менее стабилен после вправления.

После этапа вправления проводится МРТ исследование и последующая хирургическая стабилизация шейных позвонков.

Операции задняя транспедикулярная фиксация и иногда передняя дискэктомия с фиксацией могут быть выполнены при отсутствии значительных по размерах грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков.

Передняя дискэктомия с фиксацией всегда показана при выраженных нарушениях целостности межпозвонкового диска. Около трети от всех случаев закрытого вправления вывиха суставных отростков шейных позвонков могут быть нерезультативны и требуют применения техники открытого вправления.

Операция задней фиксации шейных позвонков и затылочной кости при повреждении шеи на уровне аксиальных позвонков (C1—C2) и шейно-затылочного сочленения.

Второй вариант лечения применим при одностороннем или двустороннем вывихе суставных отростков шейных позвонков симптомами у пациентов с нарушением сознания и с неадекватным поведением.

Также этот вариант используют у пациентов при вывихе, который не удалось вправить закрытым способом. Проводится МРТ исследование, после чего следует операция открытая репозиция и стабилизация шейных позвонков.

Если грыжевое выпячивание локализовано кпереди, то проводится дискэктомия с передним доступом.

Техники устранения вывиха суставных отростков шейных позвонков:

Закрытое вправление	При осевом вытяжении шейного отдела позвоночника, добавляя груз, постепенно наращивают усилие. Дополнительное движение на сгибание шеи (наклон головы вперёд) может способствовать вправлению вывиха. По мере добавления груза (тракционного усилия) проводят неврологический осмотр и рентгенографию шейного отдела позвоночника. В случае ухудшения неврологических симптомов у пациента вытяжение (тракцию) шеи прекращают и проводят МРТ исследование. Для проведения закрытого вправления вывиха позвонков требуется: адекватная анестезия, седация пациента, контроль дыхательной функции, серия рентгенограмм шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции.
Переднее открытое вправление и дискэктомия с фиксацией	Этот метод лечения показан при: вправленном вывихе суставных отростков, который был осуществлён закрытым способом, с грыжевым выпячиванием диска кпереди, одностороннем вывихе суставного отростка, который не удалось устранить закрытым способом, с грыжевым выпячиванием диска кпереди. Особенности открытого переднего вправления: может быть использовано для устранения одностороннего вывиха суставного отростка, техника вправления включает дистракцию тел позвонков расширителем Каспара с последующим разворотом его проксимальной части в сторону вывиха, не эффективно для устранения двустороннего вывиха суставных отростков.
Заднее вправление и транспедикулярная стабилизация	Этот метод лечения применим при: невозможности устранения вывиха суставных отростков закрытым или передним открытым способами, отсутствии переднего грыжевого выпячивания диска. Особенности открытого заднего вправления и транспедикулярной фиксации: выполняется с применением винтов в боковых частях (ножки и тело) позвонков, обычно требуется фиксация двух уровней в связи с недостаточностью адекватной стабильности боковых масс на уровне вывиха.
Комбинированная передняя декомпрессия и заднее вправление / стабилизация	Этот метод операции показан при наличии грыжевого выпячивания диска в переднем направлении, требующем декомпрессии у пациентов с вывихом, который не был устранен при закрытом или открытом переднем вправлении. Особенности техники проведения операции: вначале выполняется передняя дискэктомия, затем на этом же уровне устанавливается передняя пластина, которая фиксируется только к телу верхнего позвонка, неполная фиксация пластиной предотвращает повторный вывих и позволяет осуществить вращение позвонков во время заднего вправления, эта техника устраняет необходимость повторной передней процедуры.

В грудном отделе позвоночник, будучи связанным с рёбрами, малоподвижен и может смещаться лишь после переломов соседних (сочленённых) позвонков.

Операция передней фиксации шейных позвонков при повреждении шеи на уровне субаксиальных позвонков (C4—C5—C6).

Тоже самое можно сказать и про более подвижную поясничный отдел позвоночника, укреплённый мощными длинными и короткими связками.

Объем движения при сгибании на поясничном уровне позвоночника выражен больше, чем его ротация и наклон. У поясничных позвонков площадки суставных отростков расположены во фронтальной плоскости.

Эта анатомическая особенность также препятствуют вывиху поясничных позвонков при сгибании.

Хроническое сползание тела L5 вперёд и вниз с крестца описанно впервые Киллианом (Killian) под видом спондилолиза и спондилолистеза, а Ламблем (Lambl) — под названием «самовывих позвоночника».

Сподилолистез – это неизбежное следствие врождённого дефекта развития дужек позвонков (участок между суставными отростками), чаще всего встречается в дужке L5 позвонка. Описанная Турнером клиническая картина спондилолиза и спондилолистеза встречается как у женщин, так и у мужчин.

Клинические проявления этого дефекта в виде спондилолистеза наблюдаются под влиянием резкой физической нагрузки, подъёма тяжести и т. п. У женщин повторная беременность может вызывать постепенное развитие того же симптома (спондилолистез), т.к. в процессе роста плода происходит размягчение связок.

Размягчение связок обеспечивает необходимую подвижность сочленений костей таза для беспрепятственного прохождения плода при родах.

Как лечатся неосложненные вывихи шейных позвонков в застарелой форме

Последствия не заставляют себя ждать и вскоре начинают проявляться, поскольку в месте повреждения образуется фиброзная ткань, которая препятствует нормальной подвижности шейных позвонков. Если свежие вывихи, не имеющие осложнений, поддаются консервативному лечению, то для застарелых они становятся малоприемлемы. Чтобы вправить вывих в этих случаях необходимо приложить большое физическое воздействие (для разрушения фиброзной ткани), а это чревато повреждением спинного мозга. Опасность настолько велика, что данную методику в последнее время стараются не применять. Как же вернуть больному возможность устранить полученный вывих?

Спасение только в хирургическом вмешательстве

В клиниках, специализирующихся на лечении травм и заболеваний позвоночника, специалисты единогласно склоняются к хирургическому методу лечения. Рисковать тем, что в результате неудачно проведенного консервативного лечения пациент окажется инвалидом, нет смысла, поскольку вывихи не имеют каких-либо осложнений.

В каких случаях проводятся операции

Положительный результат при оперативном вмешательстве достигается в тех случаях, когда у больного диагностирован один из синдромов:

• Рефлекторный
• Спинальный
• Позвоночной артерии
• Корешковый

Еще одним показанием является нестабильность позвоночника. Клинические данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев у пациентов наблюдается совокупность сразу нескольких синдромов. Для принятия решения о хирургическом лечении во внимание берется тот, который преобладает в клинике последствий. 

В этом не последнюю роль играет то, что не у всех больных имеются в достаточном объеме данные о проведенных обследованиях. Меньше всего их у тех, кто получил травму не более месяца назад. Они, как правило, подвергаются обследованиям, ограничивающимися электрофизиологическим и рентгено-контрастным. Те, у кого давность выше, располагают большей информативностью.

Типы применяемых вмешательств

К какому типу операции необходимо прибегнуть, доктор определяет исходя из возраста пациента, как давно травма им получена, а также медицинских показаний. Все выполняется методом переднего доступа.

Открытый способ проводится тем, у кого травма произошла месяц назад. Образовавшиеся рубцы в передних отделах позвоночника отсекаются, после чего диск удаляется. Устранение вывиха происходит вручную.

Осуществляемая функция называется «спондилодез» – на место удаленного диска устанавливается костный трансплантат.

При отрицательном результате (вывих не вправлен), можно попробовать повторить попытку, но лучше прибегнуть к иному способу, чтобы не повредить спинной мозг.

Прием «расклинивания» применяется, если было безуспешным открытое вправление, описанное выше. По срокам давности ограничение составляет 40-50 дней, а угол кифоза не должен превышать 10 градусов.

Если травма получена не более, чем 12 недель назад, проводят частичное удаление позвоночных тел. Чтобы обеспечить декомпрессию спинного мозга, убирают клин Урбана. Он представляет собой клиновидный костный фрагмент, который образуется при переломе позвоночника и может проникать в спинной мозг. За этим следует фиксация позвонков с помощью трансплантатов, что позволяет вправить также вывих.

Если ни один из вышеперечисленных способов не дал положительного результата, остается осуществить продольную вертебротомию. В данной ситуации, когда необходимо устранить смещение шейных позвонков лечение будет лишь таким.

Первично осуществляется удаление тела нижнего позвонка, что способствует обеспечению спинному мозгу безопасного положения. Место удаленного позвонка занимает его костный трансплантат в результате переднего спондилодеза.

Лучшие результаты достигаются у тех больных, у которых имеется спинальный синдром. Период реабилитации продолжается около года, после чего можно говорить об устойчивом исправлении кифоза.

В качестве нормы берется искривление в 5 градусов. Если при этом вывих вправляется, то операция считается успешной.

В качестве послеоперационного осложнения отмечается верхний монопарез и осиплость голоса, которая проходит спустя 10 дней.

Данные о проведенных операциях передним доступом, направленные на устранение вывиха шейных позвонков, даже при застарелом состоянии поддаются лечению, обеспечивая пациентам стабилизацию позвоночника.

К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь