Лечение токсоплазмоза

Токсоплазмоз вызывается простейшими микроорганизмами — токсоплазмами, конечными носителями которых являются животные семейства кошачьих.

Человек и другие млекопитающие, а также птицы являются промежуточными хозяевами токсоплазм. Паразиты размножаются в кишечнике кошек, а затем выводится из организма с калом в виде устойчивых к неблагоприятным условиям ооцист. Ооцисты заразны для животных, птиц и людей.

Заражение происходит через контакт с фекалиями зараженных кошек, при употреблении в пищу грязных овощей, зараженного мяса животных (овец, крупного рогатого скота, птицы), а также может быть результатом внутриутробной инфекции или инфекции при трансплантации органов.

После того, как токсоплазмы попадают в организм, они размножается внутри клеток лимфатических узлов, и поражают разные органы. Сложность лечения болезни связана с тем, что возбудитель локализуется в зонах, труднодоступных для лекарств. Поэтому для успешного лечения токсоплазмоза у детей и взрослых необходимо соблюдать все рекомендации врача.

Симптомы токсоплазмоза

• Симптомы токсоплазмоза зависят от иммунитета человека, а также от типа токсоплазмоза: приобретенного или врожденного.
• Токсоплазмоз у людей может протекать бессимптомно или проявляться в виде лихорадки, гриппоподобных состояний, опухания лимфатических узлов, боли в суставах, местных воспалительных реакций, ослабления иммунитета.
• В случае обнаружения данных симптомов, необходимо срочно обследоваться и в случае нахождения паразитов провести лечение токсиплазмоза у женщин и мужчин. 
• В зависимости от локализации паразитов, развиваются симптомы, связанные с нарушением работы различных органов, например, сердца, легких, печени. Чаще всего встречается:

• Лимфатический токсоплазмоз (железистый): увеличение одного или нескольких лимфатических узлов (ушных, заушных, шейных, реже подмышечных и паховых), гриппоподобные состояния: боль в мышцах, головная боль, боль в горле и чувство слабости;
• Церебральный токсоплазмоз, связанный с вторжением токсоплазмы в центральную нервную систему. Паразит вызывает симптомы, похожие на энцефалит — головные боли, головокружение, расстройства равновесия, нистагм, апатия, трудности с концентрацией внимания;
• Глазной токсоплазмоз: нечеткость зрения, слезотечение, светобоязнь, скотомы и боль в глазах.

Обследование и лечение токсоплазмоза у взрослых женщин следует проводить до планируемой беременности. Токсоплазмоз у беременной женщины опасен для жизни и здоровья плода. Заражение в первых триместрах беременности приводит к врожденному токсоплазмозу. Поэтому также важно проводить обследования и лечение токсоплазмоза у беременных. У заражённых новорождённых детей выделяются три основных симптома токсоплазмоза: микроцефалия или гидроцефалия, воспаление сетчатки и сосудистой оболочки, внутримозговая кальцификация. Врожденный токсоплазмоз вызывает значительную задержку умственного развития.

Диагностика токсоплазмоза

Для определения заболевания большое значение имеют лабораторные анализы на токсоплазмоз:

• Серологический (иммуноферментный анализ – выявление антител к токсоплазме);
• Паразитологический;
• Аллергические пробы;
• Генетические тесты (ПЦР), которые могут обнаружить генетический материал паразита в амниотической, спинномозговой жидкости и в глазном яблоке;
• Гистологические исследования.

При лечении токсоплазмоза у человека используется комбинированная фармакотерапия по назначению врача-инфекциониста с привлечением других специалистов: невролога, офтальмолога. Лечение токсоплазмоза обязательно должны проходить беременные женщины, дети, пациенты с ослабленным иммунитетом. Также необходимо лечение в острой и хронической фазе заболевания.

Лечение токсоплазмоза в СПб можно пройти амбулаторно. В Центре гепатологии и вирусных инфекций Вы можете обследоваться на токсоплазмоз, проконсультироваться с квалифицированными врачами и при необходимости пройти курс лечения не только от токсоплазмоза, но и от гельминтоза.

Консультация гастроэнтеролога

№НаименованиеСтоимость

1	Прием специалиста	от 1850 до 3300

Консультация гепатолога и инфекциониста

№НаименованиеСтоимость

1	Прием специалиста	от 2100 до 3300

Токсоплазмоз — симптомы у человека, лечение, последствия

Токсоплазмоз — паразитарная (протозойная) патология, характеризующаяся поражением сердечной мышцы, печени, органа зрения, мышц, нервной и лимфатической систем.

Острая форма инфекционного процесса сопровождается лихорадкой, интоксикацией организма, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Осложнения токсоплазмоза включают воспаление головного мозга и миокардит.

Диагностика проводится по результатам лабораторных исследований. Лечение медикаментозное.

Подробнее о заболевании

Простейшие паразиты вызывают токсоплазмоз у человека и диких животных. Распространение внутриклеточных патогенов в организме сопровождается поражением лимфатических узлов, печени, головного мозга, легочной ткани, сердечной мышцы и других анатомических структур. Это часто встречающаяся инфекция: паразит присутствует в организме практически каждого третьего человека.

Тяжелее всего заболевание протекает у женщин во время беременности и у пациентов с нарушением работы иммунной системы. При вынашивании ребенка инфекционный процесс вызывает выкидыш, мертворождение или различные врожденные патологии. У людей с иммунодефицитом токсоплазмоз проявляется тяжелыми симптомами и осложнениями.

Причины токсоплазмоза

Вызывает развитие патологии деятельность внутриклеточного простейшего паразита Toxoplasma gondii. Это токсоплазма из отряда кокцидий и класса споровиков.

Половое развитие паразита происходит в кишечных эпителиоцитах домашних кошек и других млекопитающих из семейства кошачьих. Происходит формирование половых клеток, образующих ооцисту после объединения.

Источник дальнейшего распространения инфекции — фекалии зараженной кошки.

В головном мозге, печени, миокарде и других органах происходит бесполое размножение токсоплазмы. Если заболевание переходит в хроническую форму, в тканях пациента формируются цисты.

В таком состоянии паразит может сохраняться в организме в течение многих лет с последующей реактивацией на фоне нарушения работы иммунной системы. Цисты и ооцисты Toxoplasma gondii обладают высокой устойчивостью к действию различных внешних факторов.

В такой форме паразит может сохраниться даже при введении различных препаратов.

Человек обычно заражается токсоплазмозом в результате употребления загрязненных продуктов питания. Недостаточное соблюдение гигиены владельцами кошек — фактор повышенного риска инфицирования.

Источником инфекции может быть мясо зараженного животного. Инфекционные агенты способны проникать в ткани плода, если женщина заражена токсоплазмозом.

Гемотрансфузия и пересадка органов — редкие пути инфицирования.

Факторы риска

Паразит присутствует в организме большого количества людей, но для развития симптомов и осложнений токсоплазмоза необходимы дополнительные факторы. В норме иммунная система сдерживает развитие болезни, но следующие категории пациентов подвержены манифестации токсоплазмоза:

• Мужчины и женщины с ВИЧ-инфекцией/СПИД. Из-за ослабления иммунитета патология формируется сразу после заражения или в результате реактивации давно присутствующих в организме паразитов в форме цист.
• Пациенты, проходящие химиотерапию. Такие препараты значительно снижают иммунную защиту — организм теряет способность бороться даже со слабыми инфекционными агентами.
• Прием кортикостероидов или иммунодепрессантов. Эти лекарства ослабляют иммунитет и повышают риск возникновения патологии.

ВИЧ-инфицированные люди — основная группа риска появления симптомов и негативных последствий при токсоплазмозе.

Симптомы

Большинство инфицированных людей не имеют каких-либо жалоб. Здоровая иммунная система сдерживает распространение паразита в организме, поэтому симптомы и осложнения не развиваются.

Реже такие пациенты жалуются на появление гриппоподобных симптомов: увеличенных лимфатических узлов, головную боль, лихорадку, усталость и общее недомогание.

Специфические признаки заболевания обычно возникают на фоне ослабления иммунитета.

Симптомы токсоплазмоза у лиц с иммунодефицитом:

• головная боль;
• нарушение координации;
• судороги;
• увеличение селезенки и печени;
• увеличение лимфатических узлов;
• боли в суставах и мышцах;
• снижение аппетита;
• кожные высыпания;
• снижение остроты зрения.

При хроническом токсоплазмозе пациенты жалуются на незначительное увеличение температуры тела, слабость и необъяснимое уменьшение массы тела.

Поражение лимфатических узлов брюшины у таких пациентов вызывает тошноту, вздутие живота, абдоминальный дискомфорт и запор. Воспаление мышечной ткани проявляется болью в различных участках тела.

Возникающие при разных осложнения симптомы включают учащенное сердцебиение, одышку, эпилепсию, эректильную дисфункцию и нарушение когнитивных функций.

Симптомы у детей

Врожденная форма токсоплазмоза — результат передачи инфекции ребенку от инфицированной матери во внутриутробном периоде. Распространение паразита возможно даже при латентной форме заболевания у матери. Заражение в период третьего триместра беременности — фактор риска возникновения осложнений.

Симптомы врожденного токсоплазмоза:

• судороги;
• пожелтение кожи и слизистых оболочек (желтуха);
• увеличение печени и селезенки;
• увеличение температуры тела;
• нарушение зрения и слуха.

Часто врожденная инфекция становится причиной смерти плода. Осложнения проявляются неврологической симптоматикой, задержкой интеллектуального развития, врожденными патологиями.

• Последствия токсоплазмоза
• Приобретенная форма у лиц с иммунодефицитом и врожденная инфекция вызывают тяжелые осложнения и летальный исход.
• Возможные негативные последствия:

• слепота на фоне инфекционного поражения органа зрения;
• воспаление головного мозга и его оболочек;
• поражение легочной ткани;
• нарушение физического и психоэмоционального развития у ребенка;
• врожденные патологии;
• необратимое нарушение слуха;
• импотенция;
• нарушение работы надпочечников.

Поражение сердца приводит к развитию различных форм аритмии.

Диагностика

Пациента может обследовать инфекционист, невролог, терапевт или врач другого профиля. Лабораторные исследования — главный метод диагностики.

ПЦР-исследование околоплодных вод, серологические тесты помогают идентифицировать возбудителя инфекции. При необходимости проводят компьютерную томографию органов, люмбальную пункцию, электрокардиографию, биопсию, офтальмоскопию и другие виды обследований. Исключаются заболевания с похожими клиническими проявлениями.

Лечение токсоплазмоза

Схема лечения зависит от формы инфекции и анамнеза больного. Схема терапии подбирается разными специалистами, включая невролога, терапевта, кардиолога и офтальмолога. Назначаются противопаразитарные медикаменты для уничтожения Toxoplasma gondii. Обычно требуется несколько курсов терапии с интервалом в 7-10 суток.

В качестве вспомогательной терапии врачи назначают витамины и антигистаминные средства. Возможно введение токсоплазмина для усиления иммунного действия у пациентов с хронической инфекцией. Беременным женщинам требуется медикаментозная профилактика.

При острой форме заболевания желательно выполнить искусственное прерывание беременности.

Латентный токсоплазмоз и биполярное аффективное расстройство

Наиболее распространенной формой заболевания, вызванного внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii (T. gondii), является латентный токсоплазмоз, обусловленный образованием тканевых кист в различных органах, например, в головном мозге. В литературе накоплено большое количество противоречивых данных о том, что латентный токсоплазмоз является фактором риска развития некоторых психических расстройств. Поведенческие изменения после заражения могут быть обусловлены иммунным ответом хозяина, жизнедеятельностью паразита, воспалением в центральной нервной системе, а также изменениями в гормональных и нейромедиаторных взаимоотношениях (Nayeri T et al). Prandovszky E et al. установили, что T. gondii вызывает значительное увеличение метаболизма дофамина в нейронах, что соответствует патофизиологии некоторых психических расстройств (Prandovszky E et al).

Представители семейства кошачьих являются окончательными хозяевами T. gondii и выделяют высокоустойчивые ооцисты. Практически все теплокровные животные могут выступать в качестве промежуточных хозяев.

Два основных пути передачи инфекции человеку: употребление в пищу мяса, содержащего тканевые цисты и не прошедшего необходимую термическую обработку, и использование пищи или воды, загрязненных ооцистами, выделенными инфицированными кошками (Dubey JP et al).

Данные иммунологических исследований

Del Grande C et al в обзоре, посвященном описанию влияния иммунных реакций организма и роли Toxoplasma gondii в этиологии и патогенезе психиатрических симптомов, пишут, что инфекция T.

gondii может способствовать возникновению и прогрессированию течения биполярного аффективного расстройства (БАР), взаимодействуя с генетическими факторами риска, а также влияя на нейромедиаторные системы и иммунные реакции.

Инфекции, аутоиммунные процессы, периферические и центральные воспалительные реакции имеют большое значение в патогенезе в определенных подгруппах пациентов с БАР (Del Grande C et al). 

Hamdani N et al. в своем исследовании изучали иммунологические механизмы при латентной инфекции Toxoplasma Gondii при БАР или шизофрении.

Пациенты и здоровый контроль были включены в исследование гуморального иммунитета путем определения общего количества иммуноглобулинов (IgG, A и M) и подклассов IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) и их связи с латентной инфекцией Toxoplasma gondii.

В общей сложности 94 (76,2%) пациента с БАР и 79 из группы контроля (58,2%) были серопозитивны по IgG к T. gondii со значительной разницей между БАР и группой контроля. Hamdani N et al обнаружили, что самые высокие уровни антител к инфекции T.

gondii при БАР были связаны с самыми низкими уровнями IgG3 (3,1 ± 1,8 против 2,6 ± 1,8, p = 0,03) и IgG4 (3,1 ± 1,8 против 2,6 ± 1,8, p = 0,04) по сравнению с контролем. Таким образом, пациенты с БАР и латентной инфекцией T. gondii могут быть более уязвимы к изменениям в иммуновоспалительных процессах, чем контрольная группа с аналогичной латентной инфекцией (Hamdani N et al). 

Влияние психотропных препаратов 

Более того, разные авторы сообщали, что стабилизаторы настроения и антипсихотики, используемые при лечении БАР, могут подавлять репликацию T. gondii in vitro. Известно, что T.

gondii имеет три стадии развития: тахизоиты, брадизоиты и ооцисты, а развитие латентного и хронического токсоплазмоза обусловлено образованием тканевых кист, содержащих брадизоиты. Недавно опубликованное исследование Enshaeieh M et al.

было посвящено определения количества копий BAG1 (брадизоит-специфического белка), ДНК REP529 (повторяющегося фрагмента ДНК паразита) и SAG1 (высоко экспрессируемого тахизоит-специфического поверхностного белка) методом количественной ПЦР в реальном времени в мозге мышей с хронической инфекцией T. gondii, получавших вальпроевую кислоту.

Лечение снизило количество копий BAG1, SAG1 и REP529 в мозге мышей (P < 0,0001), количество кист и периваскулярную лимфоцитарную инфилтрацию в мозге, что сравнимо с действием триметоприма-сульфаметоксазола, антибактериального средства, используемого для лечения токсоплазмоза.

Более того, было отмечено снижение экспрессии фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) в мозге (P < 0,0001) при терапии вальпроевой кислотой по сравнению с триметоприм-сульфаметоксазолом. Таким образом, вальпроевая кислота ингибирует хроническую токсоплазменную инфекцию и связанное с ней воспаление мозга у мышей, что может помочь в разработке более эффективных препаратов против Toxoplasma (Enshaeieh M et al).

Данные систематических обзоров и метаанализов

Fernandes SM et al. провели систематический обзор для оценки ассоциации между контактом с токсоплазмой и некоторыми психическими расстройствами.

Компьютеризированный поиск литературы проводился с использованием MEDLINE/PubMed, SciELO и PsycINFO, объединяющих ключевые термины с 1994 года по 27 октября 2019 года.

Включались исследования, изучающие частоту контакта с токсоплазмозом у взрослых (≥ 18 лет) обоих полов с установленным диагнозом шизофрении, БАР или рекуррентным депрессивным расстройством (РДР) и сравнивающие частоту контакта с токсоплазмозом у психиатрических пациентов со здоровым контролем. 

Всего в анализ было включено 31 исследование, и в большинстве из них была обнаружена связь между контактом с токсоплазмозом и шизофренией или БАР (58,3 и 54,5% включенных работ, соответственно).

24 из включенных статей проводились на выборке пациентов шизофренией, 14 из них (58,3%) подтверждали и 10 (41,6%) опровергли гипотезу об ассоциации. 11 работ, включенных в данный обзор, касались БАР. Из них 6 (54,5%) подтвердили гипотезу об ассоциации и 5 (45,4%) опровергли ее.

После поправки на такие ковариаты, как возраст и наличие коинфекции, серораспространенность в группе БАР была значительно выше, чем в группе здорового контроля. В других исследованиях связь между БАР и серораспространенностью T.

gondii была обнаружена после исключения пациентов, коинфицированных другими нейротропными патогенами или имеющих семейную историю психических расстройств. 4 исследования, касающиеся РДР, опровергли гипотезу о связи контакта с токсоплазмозом и РДР, что согласуется с данными предыдущей литературы.

Авторы не обнаружили существенной разницы в средних баллах качества между исследованиями, подтверждающими и опровергающими гипотезу об ассоциации шизофрении или биполярного расстройства. Все включенные работы были признаны как минимум удовлетворительными по шкале Ньюкасла-Оттавы (общая оценка ≥ 6 баллов из 9).

Таким образом, результаты систематического обзора свидетельствуют о наличии связи между серораспространенностью токсоплазмоза с БАР и шизофренией и отсутствии таковой с РДР. Данный систематический обзор обозначил противоречия в литературе относительно связи между контактом с токсоплазмозом и психическими расстройствами. Fernandes SM et al.

предлагают включить в будущие исследования новые переменные: статус лечения и уровень антител к T.

gondii в сыворотке крови; серораспространенность других нейротропных патогенов (например, ВИЧ 1 и 2, цитомегаловирус, HSV 1 и 2, гепатиты A, B и C); подробное описание выборки в отношении типов и различных фаз заболевания; а также нейтрализацию других ограничивающих факторов, таких как возраст, пол, происхождение пациентов и штамм T. gondii.

В другом оригинальном исследовании и сопряженном метаанализе предполагалось, что воздействие нейротропных патогенов, таких как T. gondii, является фактором риска развития БАР. Snijders GJLJ  et al.

  проанализировали серораспространенность и титр антител IgG против нескольких герпесвирусов (вирус простого герпеса (HSV)-1 и -2), вирус Эпштейна-Барр (EBV) и цитомегаловирус (CMV) и Toxoplasma gondii (T.

gondii) в плазме крови 760 пациентов с БАР, 144 родственников первой степени родства и 132 контрольных лиц из голландской когорты биполярных пациентов с помощью ИФА. Кроме того, был проведен основанный на литературных данных мета-анализ серораспространенности антител IgG против этих патогенов (n = 14).

Результаты в когорте БАР (n = 2 364 пациента с БАР, n = 5 101 контроль)  и последующий метаанализ показали отсутствие связи между воздействием герпесвирусов и БАР. Snijders GJLJ  et al. при анализе 11 исследований не обнаружили связи между БАР и титром T.

gondii или серораспространенностью [скорректированное отношение шансов (ОШ) 1,018, 95% ДИ 0,672-1,542]. Общее ОШ не было значимым для T. gondii [ОШ: 1,4, 95% ДИ 0,95-1,90, p = 0,09], но анализ подгрупп показал, что в возрастной группе до 40 лет есть значимо более высокая серораспространенность T.

gondii IgG  [ОШ: 1,8 (95% ДИ 1,10-2,89, p = 0,021]. В группе в возрасте > 40 лет существенных различий не было обнаружено, а общее ОШ составило 1,1 (95% ДИ 0,70-1,76, Q (4) = 21,8, p = 0,64, I2 = 82%). Различия в ОШ между двумя возрастными группами не были значительными (p = 0,174).

По результатам метаанализа заражение T. gondii может быть фактором риска развития БАР в определенных субпопуляциях.

В заключение следует отметить, что данные, представленные в этом исследовании по IgG T. gondii свидетельствуют об отсутствии связи между воздействием этого патогена и БАР.

Однако необходимы дополнительные исследования среди пациентов с ранним манифестом БАР и анализ конкретных штаммов, чтобы определить, является ли воздействие T. gondii внешнесредовым фактором риска БАР.

Дальнейшее выяснение этой потенциальной ассоциации имеет большое значение, поскольку связь между T. gondii и БАР не только интересна для понимания патогенеза БАР, но и может стать мишенью для лечения.

Более ранний систематический обзор и метаанализ de Barros JLVM et al., посвященные суммарной оценке силы связи между инфекцией T. gondii и БАР, подтверждают тот факт, что серораспространенность T. gondii у пациентов с БАР выше, чем у контрольной группы. Ранняя инфекция T. gondii может предрасполагать к развитию БАР и приобретает клиническое значение при психических расстройствах. 

Заключение

Таким образом, результаты нескольких систематических обзоров и метаанализов последних лет доказывают наличие связи между токсоплазмозом и БАР, но необходимы дальнейшие исследования с большим вниманием к клиническим деталям для уточнения природы и характера этих связей.

Интерес представляют исследования с использованием более крупных выборок, продуманным дизайном относительно аффективных фаз, фиксации информации об используемом психофармакологическом лечении.

Представляется важным учитывать, что выявление, профилактика и лечение таких инфекций, как токсоплазмоз, могут иметь большое значение для течения психических расстройств в общем и БАР в частности. 

Автор перевода: Долина А.А.

Источники: 

de Barros JLVM, Barbosa IG, Salem H, Rocha NP, Kummer A, Okusaga OO, Soares JC, Teixeira AL. Is there any association between Toxoplasma gondii infection and bipolar disorder? A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2017 Feb;209:59-65. doi: 10.1016/j.jad.2016.11.016. Epub 2016 Nov 17. PMID: 27889597.

Del Grande C, Galli L, Schiavi E, Dell’Osso L, Bruschi F. Is Toxoplasma gondii a Trigger of Bipolar Disorder?. Pathogens

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТОКСОПЛАЗМОЗ — Фундаментальные исследования (научный журнал)

1

Сарсекеева Н.Е. 1
1 РГП «Карагандинский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Республики Казахстан
В статье представлен обзор литературных данных развития токсоплазмоза на фоне ВИЧ-инфекции. Актуальность проблемы токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией определяется высокой инфицированностью паразитом Toxoplasma gondii.

Проведен анализ распространенности токсоплазмоза среди ВИЧ-инфицированных больных. Токсоплазмоз занимает одно из ведущих мест среди оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией. Токсоплазмоз развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

При токсоплазмозе у ВИЧ-инфицированных больных преобладает поражение одного какого-нибудь органа (энцефалит, миокардит, хориоретинит), в некоторых случаях в процесс вовлекаются многие органы и системы организма. В статье рассматриваются клинические проявления токсоплазмоза при разных органных поражениях.

Указаны лабораторно-диагностические подходы обследования токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией.

церебральный токсоплазмозтоксоплазмозный энцефалит

1. ВИЧ/СПИД сегодня и рядом. Пособие для людей, принимающих решения / Под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. – Спб: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013. – 110 с.
2.

ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство / Под ред. В.В. Покровского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 608 с.
3. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. – Л.: Медицина, 1991. – 336 с.
4. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – M.

: GEOTAR-Media, 2009. – 1056 c.
5. Казанцев А.П. Токсоплазмоз. – Л.: Медицина, 1985. – 168 с.
6. Перегудова А.Б., Шахгильдян В.И., Гончаров Д.Б. и др. Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией // Терапевтический архив. – 2007. – № 11. – С. 36–39.
7. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 560 с.
8.

Couvreur J., Thulliez P. Toxoplasmose acquise a localization osulairu on neurologique: 49 cas // Presse. Med. – 1996. – V. 25, № 9. – P. 438–442.
9. Eye manifestations of congenital toxoplasmosis / Mets M.B, Holfels E., Boyer K.M. et al. // Am. J. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 122, № 3. – P. 309–324.
10. Michalova K., Rihova E., Havlicova V.

Neurotoxoplasmosis // Cesk Slov. Oftalmol. – 1996. – V. 52, № 3. – P. 173–178.

Токсоплазмоз является одной из частых причин гибели больных ВИЧ-инфекцией. Токсоплазмоз – заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii, чаще всего возникающее у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне СПИДа.

К факторам риска развития токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией относится количество CD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл. Хотя токсоплазмы могут поражать все органы и ткани, но, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируют церебральную форму заболевания.

Церебральный токсоплазмоз в странах Европы и Северной Америки регистрируют все реже – с внедрением АРВТ в Европе заболеваемость им сократилась в 4 раза, однако он по-прежнему остается самым важным оппортунистическим поражением ЦНС у больных с ВИЧ-инфекцией. Распространенность токсоплазмоза в Центральной Европе достигает 90 %, что связано прежде всего с традицией жителей некоторых стран (Франция, Германия) употреблять в пищу сырые и полусырые мясные блюда [1, 2, 4].

Токсоплазмоз характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений при отсутствии патогномоничных симптомов. Это объясняется тем, что у токсоплазм нет какой-либо тканевой специфичности, а также наличием в патогенезе заболевания стадии гематогенной диссеминации возбудителя.

Основная роль в развитии токсоплазмоза у лиц с иммуносупрессией отводится нарушениям продукции цитокинов. Показано, что при развитии токсоплазмоза на фоне ВИЧ-инфекции резко снижается как концентрация сывороточного гамма-интерферона, так и его способность активировать макрофаги. Нормальная реакция организма на инфекцию T.

gondii опосредуется в основном клеточной иммунной системой.

Дефект клеточной иммунной системы у больных с ВИЧ-инфекцией приводит к снижению сопротивления по отношению к внутриклеточным токсоплазмам, в результате происходит реактивация латентной инфекции и генерализация процесса: тахизоиты поступают в кровь, а затем разносятся во внутренние органы и ткани [2, 5].

Внемозговые локализации токсоплазмоза (например, хориоретинит, интерстициальная пневмония, миокардит и поражение органов пищеварительной системы) у больных СПИДом регистрируют в 1,5–2 % случаев. Диссеминация (по меньшей мере две локализации) происходит в 11,5 % случаев [4].

Максимальное количество очагов внемозговых локализаций обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно в 50 % случаев). При токсоплазмозе поражения глаз встречаются в виде переднего и заднего увеита, экссудативного и пролиферативного ретинита, диссеминированного хориоретинита.

Наиболее часто наблюдается центральный хориоретинит, который начинается с клинической картины острого серозного ретинита. На заднем полюсе обнаруживаются различной величины ограниченные очаги. В сетчатке или под ней видны кровоизлияния.

Поражения глаз в виде хориоретинита, увеита наиболее часты, но атрофия зрительного нерва может быть иногда единственным клиническим проявлением токсоплазмоза. Диагностика токсоплазмозного поражения органа зрения должна быть основана на тщательном изучении анамнеза, офтальмологического статуса и серологических реакций.

Выявление этих хориоретинитов и увеитов возможно лишь при консультации офтальмолога, и при обычном клиническом обследовании врачом-инфекционистом они нередко остаются нераспознанными [3–5, 9].

При токсоплазмозе весьма часто отмечаются также изменения со стороны органов дыхания, в частности очаговая пневмония, хронический бронхит, плеврит токсоплазмозной этиологии. Наиболее частой формой поражения легких являются интерстициальные пневмонии [5].

Со стороны сердечно-сосудистой системы, помимо расширения границ сердца, глухости тонов, гипотонии и тахикардии, отмечается экстрасистолия.

При токсоплазмозе имеются существенные электрокардиографические сдвиги, выражающиеся в уменьшении вольтажа зубцов, различных нарушениях ритма (экстрасистолия, неполная предсердно-желудочковая блокада, блокада ножек пучка Гиса, синусовая тахикардия и брадикардия), увеличение систолического показателя, изменения зубца T и комплекса QRS и др.

Эти изменения говорят о выраженных нарушениях миокарда преимущественно диффузного характера. При ЭКГ почти у всех больных выявляются очаговые или диффузные изменения миокарда. Перикард и эндокард не поражаются [2, 5].

Со стороны органов пищеварения отмечаются снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, нередко наблюдается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности [7].

Токсоплазмоз ЦНС занимает 2–3 место среди оппортунистических инфекций у больных СПИДом. Попадание токсоплазм в организм человека приводит к формированию объемных образований в ЦНС (в 50–60 % случаев) и развитию первичных эпилептических припадков (в 28 % случаев).

Симптомы токсоплазмоза развиваются приблизительно у 18–20 % больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Появление симптомов токсоплазмозного энцефалита отмечается у 6–12 % больных в стадии СПИДа. Если у таких больных развивается энцефалит, то на долю токсоплазмоза приходится от 25 до 80 % всех случаев.

При этом отмечают лихорадку, головные боли, возникновение в 90 % случаев разнообразной очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие нарушения).

Иногда токсоплазмоз протекает без формирования объемных образований в головном мозге (по типу герпетического энцефалита или менингоэнцефалита). Токсоплазмозный энцефалит нередко сочетается с хориоретинитом [2, 4, 6].

Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Диагноз ставят на основании клинической картины, данных магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии, а также при наличии антител к токсоплазме в сыворотке крови.

Вместе с тем обнаружение положительных серологических реакций без учета динамики титра антител и клинической симптоматики не всегда дает возможность говорить о болезни из-за широкого распространения носительства.

Полагают, что развитие токсоплазмоза – реактивация латентной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в 10 раз. Однако примерно у 5 % ВИЧ-инфицированных пациентов на момент постановки диагноза токсоплазмоза антитела к T.

gondii отсутствуют. В форме цист токсоплазмы сохраняются до 10–15 лет, преимущественно в тканях головного мозга и органах зрения, а также во внутренних органах [2, 4, 8].

В большинстве случаев развитие токсоплазмозного энцефалита не сопровождается появлением противотоксоплазменных антител в сыворотке крови. Некоторое диагностическое значение имеет появление антител в ликворе при отсутствии их в сыворотке.

Ликвор при спинномозговой пункции может быть интактным. В цереброспинальной жидкости отмечается плеоцитоз, повышенное содержание белка и нормальное содержание глюкозы.

После ее центрифугирования в мазке можно обнаружить трофозоиты токсоплазм [2, 4, 10].

При выполнении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги с кольцевидным усилением и перифокальным отеком, реже – единичный очаг.

Биопсию головного мозга выполняют при невозможности правильно установить диагноз, в биоптатах мозга выявляются трофозоиты токсоплазм.

В диагностике церебрального токсоплазмоза используется ПЦР для определения ДНК T. gondii в спинномозговой жидкости [2, 4, 6].

Диагностическое значение имеет пробное назначение пириметамина в сочетании с сульфаниламидным препаратом. Если в течение 7–10 дней наступает заметное улучшение, то это говорит о токсоплазмозной природе энцефалита у больного СПИДом [8].

Таким образом, при комплексном применении нескольких лабораторных методов повышается надежность диагностики токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных больных.

Заключение

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется множественными органными поражениями: нервной системы, органов зрения, миокарда и т.д. Среди них ведущее место отводится церебральному токсоплазмозу. Церебральный токсоплазмоз диагностируют на стадии СПИДа, при этом чаще отмечается снижение CD4-лимфоцитов менее 100 в 1 мкл.

Оппортунистические инфекции при ВИЧ/СПИД требуют применения широкого спектра диагностических методов, а именно иммунологических, серологических, инструментальных (МРТ, КТ).

С учетом многообразия клинических проявлений токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных больных по показаниям необходимы консультации нескольких специалистов, в частности инфекциониста, невропатолога, офтальмолога и др.

Рецензенты:

Тебенова К.С., д.м.н., профессор КарГУ им. Е.А. Букетова, г. Караганда;

Бейбитхан Д., д.м.н., профессор КарГУ им. Е.А. Букетова, г. Караганда.

Работа поступила в редакцию 30.12.2014.

Библиографическая ссылка

Катамнез больных ВИЧ-инфекцией, перенесших церебральный токсоплазмоз

Церебральный токсоплазмоз (ЦТ) — основная причина поражения центральной нервной системы у больных c инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Для него свойственны высокая смертность, а также частое развитие рецидивов у выживших больных, что чаще связано с низкой мотивацией к лечению.

Изучен катамнез выписанных из стационара 207 больных ВИЧ-инфекцией после перенесенного ЦТ, проходивших лечение в 2003—2011 гг. в ГКУЗ ИКБ № 2 Москвы.

Диагноз токсоплазмоза у всех больных установлен на основании клинических данных и подтвержден наличием IgG к Toxoplasma gondii в высокой и средней концентрациях в сыворотке крови (у 70%); определением антител классов IgМ и IgG к T.

gondii в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови методами РНИФ и ИФА (тест-системы Токcопластрип М, Токсопластрип G и Токсофлюоскрин производства ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи М.З. России); ДНК T. gondii в ликворе (у 42,5%); молекулярно-биологическими методами на основе полимеразной цепной реакции для определения ДНК T.

gondii, M. tuberculosis, цитомегаловируса — ЦМВ, вируса Эпштейна—Барр, вируса простого герпеса, грибов рода Candida в ликворе с использованием тест-систем АмплиСенс производства ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии». Специфические антитела класса IgM в сыворотке крови выявлены у 6 (3,3%) больных.

Из 207 больных ВИЧ-инфекцией с ЦТ, проходивших лечение в указанные сроки, выжили и выписаны 137 (66%): 95 мужчин и 42 женщины (соответственно 66 и 68% от числа госпитализированных) в возрасте от 20 до 70 лет.

Следует отметить, что почти 70% пациентов являлись потребителями психотропных препаратов; 30% больных до госпитализации не знали, что инфицированы ВИЧ, а около 50% никогда не обращались за медицинской помощью. Клиническая картина болезни у этих пациентов нами достаточно полно описана ранее [1, 2].

У 83% выживших больных имелось «классическое» постепенное начало болезни с прогрессированием клинической симптоматики в течение нескольких недель—месяцев, а острое начало на фоне «полного здоровья» — у 17%.

Многие из них после установления диагноза ВИЧ-инфекции переведены из других медицинских учреждений, где они находились с диагнозами «острого нарушения мозгового кровообращения», «отека мозга», «опухоли мозга». Генерализованное течение болезни с поражением не только головного мозга, но и других органов констатировано у 2% выписанных больных (а большинство из них умерли в стационаре).

Из 112 больных с сочетанием ЦТ и других вторичных поражений (ЦМВ-инфекция, туберкулез легких и др.) выжили 82 (73%). При контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у 7% реконвалесцентов отмечено полное рассасывание очагов поражения, у 89% — уменьшение количества и объема очагов; 3 (4%) пациента выписаны с выраженным клиническим улучшением, хотя и без динамики при МРТ. Исходы Ц.Т. у всех наблюдавшихся пациентов представлены на рис. 1.

Рис. 1. Исходы Ц.Т. у больных ВИЧ-инфекцией.

Из 137 выписанных 40 реконвалесцентов не «дошли» до врачей поликлинического звена (ряд из них не встали на диспансерный учет, а некоторые покинули московский регион), и их дальнейшая судьба неизвестна. Из остальных 97 пациентов в последующем у 37 (38%) развились рецидивы ЦТ, в результате чего 14 (37,8%) умерли.

В связи с развитием ранних (в течение 6 мес после выписки) рецидивов госпитализированы 19 пациентов, из них 6 умерли. У 17 развились поздние рецидивы (от 6 мес до нескольких лет после выписки), в результате которых 7 больных умерли. Один пациент перенес и ранний и поздний рецидивы, и в итоге умер.

Госпитализация больных с рецидивами токсоплазмоза осуществлялась в первые 1—2 нед от начала рецидива, т. е. раньше, чем при первом эпизоде болезни. Следует отметить, что при рецидивах не всегда наблюдается отрицательная динамика и выявление новых очагов в веществе головного мозга при МРТ. Нам удалось выполнить МРТ 8 больным при поступлении в стационар по поводу рецидива Ц.Т.

 По сравнению с исследованием при выписке у 4 (50%) из них наблюдалась отрицательная динамика, у 2 больных изменения картины МРТ не выявлено, а у 2 на томограммах отмечалась положительная динамика.

Больным с рецидивами этиотропное лечение начинали сразу после поступления, кроме одного больного, так как при госпитализации в клинической картине преобладали признаки выраженной анемии, и рецидив болезни не предполагался.

Смерть больного наступила на 3-й день пребывания в стационаре, а патоморфологические проявления болезни оказались находкой патологоанатомов. Этот 30-летний пациент госпитализирован через 1,5 мес после перенесенного ЦТ с жалобами на слабость, повторные приступы потери сознания.

Обращала внимание резкая бледность кожи, количество гемоглобина в крови составляло 20 г/л.

Больной получал антиретровирусную терапию — АРВТ (эфавиренз в сочетании с комбинированным препаратом зидовудин + ламивудин), валганцикловир со времени первой госпитализации по поводу ЦТ и активной ЦМВ-инфекции, однако режим вторичной профилактики ЦТ не соблюдал. В отделении начато лечение анемии.

Через 2 дня развился судорожный припадок с потерей сознания, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания. Интенсивная терапия эффекта не дала, смерть наступила на 3-й день. Диагноз при вскрытии: токсоплазмоз головного мозга и сердца — множественные очаги некротического энцефалита и паренхиматозно-межуточного миокардита с поражением проводящей системы.

Частота выявления различных неврологических симптомов при рецидиве болезни практически не отличалась от проявлений при первом эпизоде Ц.Т.

 При ранних рецидивах больные отмечали усиление той неврологической симптоматики, которая сохранялась после перенесенного токсоплазмоза, например, появление или увеличение выраженности гемипареза, дизартрии, усиление слабости, в дальнейшем внезапно появлялись головная боль, судороги или другие неврологические симптомы.

Поздние рецидивы протекали так же, как и первый эпизод ЦТ, т. е. болезнь развивалась по старому стереотипу. Рецидивы развивались в отсутствие поддерживающей терапии при низком содержании лимфоцитов CD4: у большинства больных число лимфоцитов CD4 было менее 50 в 1 в мкл.

Однако у 7 больных число лимфоцитов CD4 составило более 200 в 1 мкл, а у 3 из них более 400 в 1 мкл! Развитие рецидивов при «высоких» показателях иммунного статуса, вероятно, связано с недостаточной функциональной активностью Т-хелперов (клеток CD4).

АРВТ продолжали получать амбулаторно 14 больных, остальные начатую в стационаре терапию прервали либо нерегулярно принимали препараты, многие из них ссылались на «усталость» от приема лекарств. По-видимому, при выписке проводится недостаточное консультирование, и попытки медиков формировать у пациентов мотивацию к АРВТ и поддерживающей терапии неэффективны.

Из остальных 60 реконвалесцентов после выписки умерли еще 11. Из них 3 не закончили лечебный курс ЦТ, выписавшись из стационара по настоятельной просьбе и самостоятельно прервав лечение, — они умерли в результате прогрессирования ЦТ (по данным аутопсии).

У 3 больных причиной смерти послужили прогрессирование ВИЧ-инфекции и развитие других вторичных заболеваний (генерализованный туберкулез, атипичный микобактериоз) через 0,5—3 года после выписки.

У 5 больных смерть наступила через 1—5 лет после выписки, при этом причины смерти не связаны с ВИЧ-инфекцией (передозировка наркотиков, стафилококковый сепсис, острый панкреонекроз).

Мы установили, что выживаемость больных ВИЧ-инфекцией после перенесенного ЦТ составила 75% через 3,5 года (рис. 2).

Основной «пик» летальных исходов приходился на первые 2 года после выписки и был связан с преждевременным прекращением вторичной профилактики и отсутствием мотивации к АРВТ, а это, несомненно, обусловлено недостаточно хорошим качеством консультирования пациентов как в стационаре, так и в поликлинике. Если больной переживает рубеж 3,5 года, риск смерти значительно уменьшается, что связано с точным соблюдением схемы назначенного лечения и улучшением показателей иммунитета.

Рис. 2. Выживаемость больных ВИЧ-инфекцией после перенесенного ЦТ (кривая Каплана—Майера).

В настоящее время 72 (74,2%) пациента (из 97 с известным катамнезом) живы, что составляет всего 34,8% от общего числа лечившихся с этим диагнозом больных.

Они состоят на диспансерном учете в Московском городском центре СПИД и получают АРВТ, поддерживающую терапию ЦТ по показаниям. Большинство из них социально адаптированные люди, многие имеют среднее и высшее образование.

Все имеют инвалидность в связи с диагнозом «ВИЧ-инфекция, 4 В стадия (СПИД)», однако многие продолжают трудовую деятельность.

Большинство больных, умерших после успешного лечения, оказались плохо мотивированными к поддерживающей терапии ЦТ и АРВТ. Среди них были не только активные потребители наркотиков.

К сожалению, ответственность за выбор «жизнь или смерть» лежит не только на самих пациентах, но и на лечащих их врачах и специалистах, которые обязаны осуществлять полноценное консультирование пациента на всех этапах его ведения [3].

Перенесшим ЦТ больным при диспансерном наблюдении нужно уделять более пристальное внимание в плане возможного развития рецидивов, особенно в течение первых 3 лет после выписки независимо от количества клеток CD4+.