Перелом шейного отдела позвоночника – нарушение целостности одного или нескольких шейных позвонков в результате травматического воздействия. Возникает вследствие удара, падения на голову, резкого сгибания или разгибания шеи. Проявляется болями в шее, ограничением движений и спастическим напряжением мышц. Часто выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии, при необходимости дополнительно назначают КТ и МРТ. Лечение чаще консервативное, при повреждении спинного мозга требуется операция.
S12 Перелом шейного отдела позвоночника
Переломы шейных позвонков составляют около 30% от общего количества переломов позвоночника. При этом в 40-60% случаев наблюдается повреждение спинного мозга той или иной степени тяжести.
Около 30% пациентов с такими переломами гибнут на месте вследствие шока, а также тяжелых нарушений дыхания и сердечной деятельности, обусловленных повреждением нервных структур.
Основная часть пациентов с переломами шейного отдела позвоночника – активные люди молодого и среднего возраста.
Причиной травмы обычно становится падение на голову с высоты, ныряние в воду в недостаточно глубоких местах, резкое сгибание (реже – разгибание) шеи при внезапном торможении транспорта или удар головой о крышу автомобиля при движении по плохой дороге. Чаще всего выявляются компрессионные переломы IV, V и VI позвонков, однако наиболее тяжелые последствия возникают при переломах I и II позвонков. Лечение переломов шейного отдела позвоночника осуществляют травматологи.
Перелом шейного отдела позвоночника
I шейный позвонок (атлант) имеет вид кольца и является своеобразным «основанием», на котором держится голова.
Своими вогнутыми поверхностями он сочленяется с выпуклыми мыщелками затылочной кости, образуя сустав с тонкими хрящевыми поверхностями, капсулой и связками.
Между затылочной костью и I шейным позвонком нет толстой хрящевой прокладки (межпозвонкового диска), поэтому при ударе головой травмирующая сила передается на атлант без амортизации.
Мыщелки затылочной кости вдавливаются в кольцо атланта, при этом, в зависимости от выраженности и оси приложения травмирующей силы может возникать несколько видов переломов.
Перелом передней дуги – изолированное повреждение переднего полукольца, может сопровождаться более или менее выраженным смещением отломков. Перелом задней дуги – изолированное повреждение заднего полукольца, обычно устойчивое, без существенного смещения и сдавления нервов.
Переломы боковых масс – нарушение целостности центральных отделов кольца, сопровождающееся снижением высоты позвонка.
Самым тяжелым повреждением атланта является «лопающийся» перелом или перелом Джефферсона, при котором целостность кольца атланта нарушается сразу в четырех точках.
Существуют также варианты «лопающегося» перелома, при котором происходит взрывное повреждение либо передней, либо задней дуги атланта или параллельные переломы задней и передней дуг.
Травма атланта может быть изолированной или сочетаться с повреждением II шейного позвонка и других позвоночных сегментов.
Пациента беспокоит чувство нестабильности шеи, боли в шее, темени и затылке, возможна потеря чувствительности в теменной и затылочной области. Больной придерживает голову руками. При повреждении или сдавлении нервных структур выявляется неврологическая симптоматика.
Рентгенография I шейного позвонка в специальной проекции (через рот) позволяет подтвердить нарушение целостности атланта и оценить степень смещения дуг. При необходимости дополнительно назначают КТ.
Больных с подозрением на повреждение спинного или продолговатого мозга осматривает нейрохирург или невролог.
II шейный позвонок (аксис) также имеет форму кольца. В передних отделах этого кольца находится массивный костный вырост, называемый зубом. Зуб соединяется с задней поверхностью атланта, образуя сустав Крювелье. Кроме того, атлант и аксис сочленяются между собой при помощи широких и плоских симметрично расположенных суставных поверхностей.
Из-за особенностей строения верхних отделов позвоночника при травмах обычно страдает зубовидный отросток. Могут выявляться переломы зуба трех типов. Первый тип – отрывное повреждение верхушки зуба, редко встречающийся стабильный перелом. Второй тип – повреждение узкой части зуба, нестабильный перелом, наблюдается более чем в 50% случаев.
Третий тип – повреждение основания зуба, в 20% случаев сопровождается неврологическими нарушениями.
С учетом степени смещения атланта и выраженности симптоматики выделяют три степени перелома зубовидного отростка. При первой степени смещение отсутствует, больной предъявляет жалобы на неприятные ощущения в области шеи и незначительные боли при движениях головы.
При второй степени атлант и отломок зуба смещаются кпереди, а задняя часть I позвонка сдавливает спинной мозг. Возможна потеря сознания во время травмы или через некоторое время после нее, выявляется неврологическая симптоматика – от незначительных нарушений чувствительности до парезов и параличей.
При третьей степени из-за значительного смещения обычно возникают тяжелые повреждения нервных структур, несовместимые с жизнью.
Следует учитывать, что ложное благополучие при переломах первой степени может провоцировать недооценку тяжести повреждения (как врачом, так и самим пациентом). Больной свободно передвигается, поворачивает голову, трясет головой и т. д.
При таких движениях иногда возникает резкое смещение атланта и внезапная компрессия спинного мозга, сопровождающаяся острой компрессионной миелопатией и резким ухудшением состояния пациента.
С учетом этого обстоятельства все переломы аксиса следует рассматривать как потенциально опасные повреждения.
Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух проекциях: боковую и через рот.
При неопределенных результатах возможно проведение функциональных снимков (с максимальной осторожностью и в присутствии врача), однако более безопасным и информативным методом исследования является аксиальная КТ с фронтальной и сагиттальной реконструкцией. При неврологических нарушениях назначают консультацию невропатолога или нейрохирурга.
КТ шейного отдела позвоночника. Поперечный перелом С2 без смещения отломков.
Компрессионные и раздробленные переломы шейного отдела позвоночника в большинстве случаев возникают при форсированном сгибании шеи (сгибательные переломы).
Реже встречаются повреждения вследствие резкого разгибания шеи (разгибательные переломы). Пациенты жалуются на боли в шейном отделе позвоночника. Движения ограничены.
Определяется спастическое сокращение и напряжение мышц шеи. Пальпация остистого отростка сломанного позвонка болезненна.
В отдельных случаях (при разрыве связок между остистыми отростками) выявляется искривление линии остистых отростков в виде штыка или молнии. Данный признак свидетельствует о нестабильности перелома.
Компрессионные переломы обычно не сопровождаются повреждением спинного мозга, при этом может наблюдаться нерезко выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная отеком пораженной области.
При повреждении спинного мозга (чаще возникает при раздробленных переломах и переломовывихах) неврологические нарушения выражены более ярко, в тяжелых случаях выявляется тетраплегия, нарушение акта дефекации и мочеиспускания.
Особенно тяжелыми повреждениями являются переломовывихи шейных позвонков, которые также обычно возникают вследствие резкого сгибания головы.
При переломовывихах часто обнаруживаются одновременные повреждения нескольких позвонков, переломы дужек, остистых и суставных отростков, чаще возникают полные параличи и потеря чувствительности.
Возможен летальный исход сразу после повреждения, через несколько часов или несколько суток. В последнем случае причиной смерти становятся нарушения дыхания, отек легких и другие осложнения.
Решающее значение при постановке диагноза имеет рентгенография шейного отдела позвоночника.
Особенно информативен боковой снимок, на котором может выявляться компрессия (снижение высоты передних отделов позвонка) и увеличение промежутка между остистыми отростками сломанного и вышележащего позвонков.
В сомнительных случаях назначают КТ позвоночника в шейном отделе, для оценки состояния мягкотканных структур используют МРТ позвоночника. При наличии неврологических нарушений показана консультация нейрохирурга или невропатолога.
В большинстве случаев при переломах шейных позвонков показано консервативное лечение. Пациентов госпитализируют в травматологическое отделение.
При неосложненных переломах без смещения проводят иммобилизацию с использованием воротника по типу Шанца, гипсового корсета или жесткого воротника сроком до 4 месяцев.
При наличии смещении и опасности повреждения спинного мозга применяют вытяжение петлей Глиссона в сочетании с корректирующими подушками или валиками.
При сгибательных переломах подушку под голову не кладут, под плечи подкладывают валик.
При разгибательных повреждениях используют две подушки, подложенные под голову пациента, после устранения компрессии подушки убирают.
Через 15-30 суток вытяжение снимают и накладывают жесткий воротник или гипсовый полукорсет сроком на 3-4 месяца. Больным назначают обезболивающие, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.
Хирургические вмешательства проводят при нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков (особенно в сочетании со сдавлением или повреждением спинного мозга), оскольчатых компрессионных переломах, а также при неэффективности консервативного лечения. Для фиксации позвонков применяют ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы или пластины. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК, массаж и физиопроцедуры, в последующем проводят реабилитационные мероприятия.
Переломы шейного отдела позвоночника
- падение с высоты на голову;
- «хлыстовая травма» — инерционное воздействие при ДТП;
- сдавление шеи;
- прямая травма при ударе по шее.
Переломы I и II шейных позвонков имеют свои особенности, связанные с их строением:
I шейный позвонок называется атлант и представляет собой кость кольцевидной формы между затылочной костью и II позвонком. Между атлантом и затылочной костью нет межпозвонкового диска, поэтому эффекта амортизации при давлении черепной коробки нет. Из-за падения на голову затылочная кость вминается в кольцо I шейного позвонка и возникает «лопающийся перелом» или перелом Джефферсона, при котором происходит перелом передней и задней дуги позвонка.
II шейный позвонок называется аксис или осевой позвонок и также имеет кольцевидную форму. В передней его части находится зуб – массивный костный выступ, на котором фиксируется атлант. Чрезмерное смещение атланта вперед или назад при резком сгибании шеи приводит к перелому зуба аксиса.
Спондилолистез (смещение позвонков относительно друг друга) II позвонка в результате травмы возникает при резком разгибании шеи назад, которая сопровождается ударом головы о твердый предмет, например при ДТП, когда тело человека подбрасывает вперед, и он бьется головой о лобовое стекло. Такая травма приводит к перелому дуги аксиса в сочетании со смещением тела позвонка вперед.
Переломы III-VII позвонков шейного отдела могут стать результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего они носят компрессионный характер, реже – оскольчатый.
Для диагностики переломов шейных позвонков проводят рентгенографию в боковой и переднезадней проекции, дополнительно может быть выполнено КТ позвоночника. Перелом I шейного позвонка подтверждается рентгенограммами в специальных проекциях, когда снимки делают через рот пациента.
Первая помощь при подозрениях на переломы шейных позвонков заключается в укладывании пострадавшего на носилки и фиксировании шеи специальным воротником. Резкие движения могут вызвать смещение отломков дуг или тел позвонков, повреждения спинного мозга, поэтому тянуть или поворачивать голову пациента ни в коем случае нельзя.
Лечение неосложненных переломов шейных позвонков выполняется наложением воротника Шанца или гипсового корсета на срок до 4 месяцев. Переломы, осложненные отломками, лечатся аппаратным вытяжением за голову или петлей Глиссона до 1 месяца с последующим наложением жесткого воротника на срок до 4 месяцев.
Тяжелые повреждения позвонков фиксируются пластинами, ламинарными контракторами и прочими фиксаторами.
К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь
Перелом шейного отдела позвоночника: лечение и симптомы
Краниовертебральный переход – это граница между основанием черепа и верхнешейным отделом позвоночника, представленным первым (С1, atlas, атлант) и вторым (С2, axis, аксис) шейными позвонками, которые представляют в функциональном плане представляют собой единую систему, участвуя в образовании черепно-позвоночного сочленения.
К краниовертебральным повреждениям относятся повреждения этих двух позвонков и их связочного аппарата. Стоит отметить, травмы краниовертебрального перехода – достаточно распространенная патология, при этом они несут серьезную опасность, т.к. в непосредственной близости находятся ствол мозга, верхние отделы спинного мозга и мощный сосудисто-нервный пучок.
Переломы верхнего шейного отдела (С1-С2 позвонков) позвоночника
Первый шейный позвонок может повреждаться изолированно или вместе со вторым позвонком. Наиболее распространенный тип травмы в этом месте – разрыв кольца атланта в различных его звеньях, наиболее тяжелый – атланто-окципитальная дислокация, т.е.
смещение черепа относительно первого шейного позвонка, когда травмируется область перехода головного мозга в спинной. Повреждения атланта подразделяются на растрескивающиеся переломы (перелом Джефферсона), переломы дуг, боковых масс и поперечных отростков.
Наиболее частой причиной переломов С1 являются удары головой о твердую поверхность, удары по голове и затылку, падения с высоты, резком наклоне головы.
При повреждении С2 (аксиса) обычно происходит перелом и смещение зубовидного отростка, хотя нередко встречаются также переломы тела, дуги, оскольчатые и множественные переломы аксиса. Причины переломов С2 похожи: падение с высоты на голову, удар по согнутой голове, резкое сгибание или разгибание («хлыстовая травма» при автомобильных авариях).
Аномалии развития краниовертебральной области
К аномалиям развития краниовертебрального перехода относятся врожденные повреждения основания черепа и верхнешейного отдела позвоночника, вследствие которых возникает сужение костных пространств, в которых находятся нижние отделы ствола головного мозга и шейный отдел спинного мозга. В результате возникает компрессия этих отделов центральной нервной системы, вызывающая мозжечковые и спинномозговые расстройства, а также поражения черепно-мозговых нервов. Симптоматик этих расстройств может появляться и исчезать.
Среди аномалий развития краниовертебрального перехода можно выделить сращение первого шейного позвонка с основанием черепа в области большого затылочного отверстия, платибазию (уплощение основания черепа), атланто-аксиальную дислокацию (смещение С1 по отношению к С2), аномалию Клиппеля-Фейля (сращение шейных позвонков), базилярную импрессию (смещение зубовидного отростка аксиса вверх к большому затылочному отверстию).
У людей с краниовертебральными аномалиями часто встречается сирингомиелия (образование полостей в спинном мозге), аномалия Арнольда-Киари (опущение миндалин мозжечка в позвоночный канал), при синдроме Моркио (мукополисахаридоз IV типа) гипоплазия зубовидного отростка аксиса может привести к подвывиху в атланто-аксиальном сочленении.
Опухоли краниовертебрального перехода
К опухолям краниовертебрального перехода относятся новообразования, расположенные выше и ниже большого затылочного отверстия, т.е. одновременно в задней черепной ямке и в верхнешейном отделе позвоночного канала.
По отношению к ним нередко используется термин «краниоспинальная опухоль».
По своим гистологическим характеристикам опухоли в этой области могут быть самыми разными, однако чаще всего встречаются менингиома, меланома, хордома, нейрофиброма, хондрома.
Клиническая картина и степень выраженности неврологической симптоматики при опухолях краниовертебрального перехода зависит от топографической близости к тем или иным структурам головного и спинного мозга, проводящим путям, а также характером новообразования.
Могут возникать чувство инородного тела в гортани, бульбарный синдром (осиплость и гнусавость голоса, поперхивание при глотании, снижение небных и глоточных рефлексов, парезы и параличи), разнообразная общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, тошнота, рвота).
Транслигаментозные вывихи атланта
Такие повреждения возникают вследствие несостоятельности поперечной связки, вследствие чего первый шейный позвонок смещается кпереди.
При таких вывихах и подвывихах очень часто случаются рецидивы из-за горизонтального расположения суставных фасеток.
Причинами транслигаментозных вывихов могут быть акушерские пособия в родах, насильственной сгибание головы, падения на голову и удары по ней.
* * *
При переломах атланта в нашем отделении применяется вытяжение путем жесткой наружной фиксации или с помощью гало-аппарата. При сочетанных переломах С1-С2 в мы используем хирургические методы стабилизации: передняя фиксация С2, операция по Магерлу.
Свежие транслигаментозные вывихи мы лечим путем одномоментного вправления с последующим наложением гипсовой повязки или ортопедического воротника (шина Шанца). При наличии неврологической симптоматики производится вытяжение в течение 2-4 недель. При наличии спинномозговых расстройств мы рекомендуем нашим пациентам хирургическое вмешательство – антланто-аксиальный спондилодез.
Для хирургического лечения опухолей краниовертебрального перехода специалистами нашего отделения используются как задний, так и передний доступ (через ротовую полость). Передний оперативный доступ мы обычно используем для удаления экстродурально расположенных опухолей, задний доступ – интрадуральных.
Травма шейного отдела позвоночника: симптомы, последствия, реабилитация
Способ лечения и последующая реабилитация зависят от причины, характера травмы и степени повреждения. Рассмотрим виды наиболее часто встречающихся травм шеи.
Растяжение связок
Связки — это полосы соединительной ткани, которые скрепляют кости. Растяжение связок может быть спровоцировано падением, резким скручиванием шеи или чрезмерной нагрузкой на неё.
Симптомы растяжения связок: боль в задней части шеи, которая усиливается при движении; головная боль; спазмы в верхнем плечевом отделе; боль в горле, онемение в области затылка; покалывание в руках; общая слабость. При симптомах покалывания в руках необходимо скорее обратиться к врачу.
«Хлыстовая травма»
Чаще всего случается при автомобильных авариях, во время занятий спортом, неудачном нырянии в воду. Сильный удар в задней части шеи приводит к внезапному разгибанию и затем сгибанию шеи. При лобовом столкновении в автомобильной аварии наоборот происходит сначала сгибание, а затем разгибание. При таком ударе человек может потерять сознание.
В результате этой травмы повреждаются суставы или диски, что может вызвать раздражение корешков спинного мозга, появление неврологических симптомов.
К ним относятся: боль, слабость, онемение, покалывание в руках или другие ощущения, напоминающие электрический разряд. Также возможны скованность движений, головокружение или нарушения сна.
Некоторым пациентам после травмы шеи немедленно требуется вызвать скорую помощь. Если симптомы появились через несколько дней после травмы, тоже следует обратиться к врачу.
Смещение шейных позвонков
Смещение обычно происходит в результате травмы или дегенеративных изменений. Симптомы смещения позвонков: головные боли; сонливость; общая слабость; боль в шее с переходом на ключицу и плечи; онемение в руках.
При тяжелом смещении кость полностью сдвигается вперед и фиксируется в этом положении, вызывая разрыв связок. Смещение позвонков шейного отдела может повредить спинной мозг и потребовать хирургического вмешательства. При менее серьезных повреждениях позвонки могут вернуться на место самостоятельно, но в любом случае стоит обратиться к врачу.
Перелом позвонка Переломы шейного отдела позвоночника составляют 20-30% всех переломов позвоночника, из них 10-20% включают повреждение спинного мозга. При переломе необходима немедленная медицинская помощь.
Из-за осложнений большинство пострадавших не смогут вернуться к прежней жизни, некоторые становятся инвалидами. Одни из наиболее частых переломов — перелом позвонков С5 и С6 — они наиболее мелкие и хрупкие.
Наиболее распространенная причина — неудачный прыжок в воду.
Симптомы перелома нижних шейных позвонков: головокружение, тошнота, полный или частичный паралич конечностей, слабость, мышечный тремор, затрудненное дыхание, боль в месте перелома, возможно нарушение речи. Для постановки точного диагноза необходимо сделать рентген или МРТ. Лечение будет зависеть от характера перелома и наличия осложнений.
Лечение патологических переломов тел шейных позвонков
Патологические переломы тел позвонков относят к редкому, но довольно тяжелому виду повреждений шейного отдела позвоночника [5, 6, 9].
Перелому позвонка предшествует деструкция костной ткани онкологической или воспалительной природы [1, 4, 13], поэтому для его возникновения не требуется значительной разрушающей силы.
Для этого вида травмы характерна грубая деформация позвоночника с развитием нестабильности, компрессией спинного мозга и корешков.
В отношении лечения больных с патологическим переломом тела шейного позвонка нет единой концепции. Онкологи считают данный контингент больных мало перспективным и предпочитают консервативную тактику лечения [1, 6].
Однако в последние годы отмечен больший радикализм в лечении переломов позвонков благодаря разработке и внедрению в практику декомпрессивно-стабилизирующих операций из переднего доступа [2, 3, 7, 10, 11].
Более осторожный подход ортопедов к радикальным операциям при неспецифическом спондилите объясняется опасностью генерализации инфекции или раневыми осложнениями.
Имеются противоречия в оценке эффективности способов корпородеза у данной категории больных. Костно-пластические способы критикуются ввиду необходимости длительной иммобилизации шеи в послеоперационном периоде.
Это негативно сказывается на сроках реабилитации и восстановлении работоспособности больных. Корпородез с применением имплантатов более распространен [8, 10, 12, 14-16].
Однако этот вид стабилизации не исключает развития поздних осложнений по причине биологической и механической несостоятельности блока кость-металл, что подтверждается многолетним опытом эндопротезирования крупных суставов.
Материалом для настоящего исследования послужили клинические наблюдения за 32 больными с патологическим переломом тел шейных позвонков, находившимися на лечении в базовых клиниках за период с 1998 по 2008 г. Все больные госпитализированы по неотложным показаниям в течение первых суток.
Механизм травмы типичный для патологических переломов — резкое движение головой и шеей. Онкологический анамнез имел место у 18 больных с метастазами злокачественной опухоли в тело позвонка. Локализация первичной опухоли — преимущественно молочная железа (15 больных).
До травмы диагноз неспецифического спондилита был установлен у 8 из 12 больных. В 4 наблюдениях воспалительная природа деструкции тела позвонка подтверждена после обследования в клинике. Сомнения в природе деструктивного процесса имели место в 2 наблюдениях при фиброзно-кистозной дисплазии.
В этих наблюдениях диагноз установлен на основании результатов гистологического исследования операционного материала. У всех больных при поступлении присутствовал острый болевой синдром: корешковая боль преобладала у 21 больного, в 11 наблюдениях боль имела характер цервикалгии.
Неврологические нарушения: в большинстве наблюдений (25) отмечалась средняя степень выраженности миелопатии, у 7 больных констатировано наличие паралича и нарушений функций тазовых органов.
В соответствии с классификацией Франкеля по тяжести неврологических нарушений больные разделены следующим образом: группа A — 2 пациента, B — 5, C — 16, D — 7. В 2 наблюдениях отсутствовали отчетливые неврологические нарушения, но имел место острый болевой синдром. Эти больные отнесены к группе E по Франкелю.
При определении показаний к оперативному лечению мы следуем нейроортопедической концепции: компрессия спинного мозга, солитарное поражение, нестабильный характер травмы являются показанием к операции.
Данная концепция определяла объем диагностичеких исследований, включающий топическую диагностику и поиск дополнительных очагов поражения с применением современных методов (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия). Программу исследований сокращали в случае грубой компрессии спинного мозга или при нарастании спинальной симптоматики.
В среднем продолжительность диагностического поиска до операции составила 5 дней. Особенностью анализируемой группы больных является поражение тела одного позвонка и соседних дисков, хотя известна вероятность распространения деструктивного процесса на несколько позвонков.
По нашему мнению, именно формирование патологического перелома способствовало ранней диагностике деструктивного процесса ввиду острого развития неврологических осложнений.
С учетом современных требований, предъявляемых к хирургическому лечению, при операции предполагается декомпрессия спинного мозга и стабилизация пораженных позвоночных сегментов путем реконструкции тела позвонка.
При этом вмешательство должно соответствовать первично-стабильному спондилодезу, что обеспечит раннюю реабилитацию больных в послеоперационном периоде. Нами использован следующий способ реконструкции пораженного тела позвонка. В качестве эндофиксатора применен имплант из углеродного материала «Остек».
Последний внедряется в пазы, сформированные в телах здоровых позвонков, с дополнительной фиксацией в них костным цементом (способ спондилодеза по А.И. Проценко). На углеродный имплантат рыхло укладываются гранулы материала «КоллапАн». Этот материал обладает матричными свойствами для новообразованной кости.
Кроме того, материал импрегнирован антибиотиками широкого спектра действия для профилактики раневой инфекции.
Оценку эффективности хирургического лечения больных проводили в следующие сроки: ближайший период — до 10 дней после операции; ранний период, определяющийся сроками формирования костно-углеродного блока оперированных позвоночных сегментов; поздний период — более 1 года после операции.
Эффективность хирургического лечения оценивали в ближайшем послеоперационном периоде в первую очередь по анальгетическому эффекту. Корешковые боли полностью купированы в течение 5 сут у всех больных.
Локальный болевой синдром купирован в эти сроки у 27 больных, существенно снижена его выраженность в 5 наблюдениях. По прошествии 10 дней после операции всего у 3 больных сохранились умеренные боли в шее, которые купировались ненаркотическими анальгетиками.
Подобный анальгетический эффект объясняем достигнутой декомпрессией спинного мозга и корешков. В равной мере этому способствует надежная стабилизация позвоночника.
Приводим наблюдение.
Больной Д., 53 лет. Диагноз: неспецифический спондилит шейного отдела позвоночника. Патологический перелом тела VI шейного позвонка. Диагноз подтвержден клинически и по данным МРТ (рис. 1, а).
Рисунок 1. Результаты обследования больного Д. а — магнитно-резонансная томограмма за 1,5 мес до травмы (деструкция тела VI шейного позвонка). Пациенту в течение 6 мес проводилось консервативное лечение с применением иммобилизации шеи ортезом. На фоне положительного результата лечения, принимая ванну, больной резко согнул шею и почувствовал острую локальную боль с иррадиацией в обе руки. При поступлении наблюдалась клиническая картина тетрапареза со снижением силы в руках и ногах до 3 баллов. По данным КТ установлен патологический перелом тела VI шейного позвонка с формированием грубого стеноза позвоночного канала (рис. 1, б).Рисунок 1. Результаты обследования больного Д. Компьютерные томограммы: б — в день травмы (перелом тела VI шейного позвонка, угловой кифоз, стеноз позвоночного канала). Больной оперирован по описанному способу. При контрольной КТ отмечено достижение декомпрессии спинного мозга с восстановлением сагиттального размера позвоночного канала (рис. 1, в).Рисунок 1. Результаты обследования больного Д. Компьютерные томограммы: в — через 7 дней после операции (кифоз устранен, восстановлен размер позвоночного канала). Через 7 дней после операции констатировано полное прекращение корешковой боли и цервикалгии.
В ближайшем послеоперационном периоде намечается регресс неврологических нарушений. При этом имеется прямая зависимость выраженности регресса от тяжести спинальных расстройств. Чем менее выражена миелопатия, тем отчетливее восстановление функций спинного мозга в более ранние сроки.
Так, в 7 наблюдениях паралича до операции в ближайшем послеоперационном периоде положительной динамики не наблюдалось. Из 23 больных со средней степенью выраженности миелопатии в этот срок после операции нарастание силы паретичных мышц отмечено у 12.
Ухудшение неврологического статуса после операции констатировано у 2 больных, однако достаточно быстро двигательные функции у них восстанавливались до исходного уровня. Раневой инфекции или генерализации инфекции у больных с неспецифическим спондилитом нами не отмечено.
Подобный результат мы связываем с применением антибактериальной терапии, а также с использованием материала «КоллапАн». Материал импрегнирован антибиотиками широкого спектра действия и в течение 3 нед является депо антибиотиков.
Необходимо отметить отсутствие гиподинамических осложнений, что мы объясняем надежностью спондилодеза и ранней реабилитацией. При этом не наблюдалось миграции имплантата или разрушения имплантатом тел здоровых позвонков. Ранний послеоперационный период характеризуется регрессом неврологических осложнений.
Отдавая должное медикаментозной сосудистой и ноотропной терапии, следует отметить положительную роль лечебной гимнастики, массажа паретичных мышц, постепенную двигательную активизацию, чему способствует надежный способ корпородеза. В среднем через 3 мес после операции регресс неврологических осложнений завершается.
В этот срок неврологические нарушения по Франкелю соответствовали следующим группам: A — у 1, B — у 1, C — у 3, D — у 8, E — у 19 больных. Таким образом, большинство больных (30) после операции сохранили возможность активной жизни и не нуждались в постороннем уходе.
В 2 наблюдениях операция не привела к регрессу паралича, но у этих больных достигнут хороший анальгетический эффект, что также можно отнести к положительному результату операции. Костно-углеродный блок позвоночных сегментов достигнут во всех наблюдениях в среднем за 10 нед.
При этом интенсивность формирования блока была одинаковой как у онкологических больных, так и у больных неспецифическим спондилитом.
В течение года после операции умерли 5 больных с метастазами злокачественной опухоли в тело позвонка. Причиной смерти 2 больных явились трофические осложнения и уросепсис.
2 больных умерли от множественных метастазов и 1 — от продолженного роста опухоли.
Несмотря на нарастающую кахексию, больные сохраняли способность передвигаться и не нуждались в постоянном уходе в течение почти всего периода времени после операции.
Через год после операции обследовано 27 больных. Ухудшения неврологического статуса не отмечено. Анальгетический эффект операции констатирован в 24 наблюдениях. Всего 3 больных предъявляли жалобы на периодически возникающую боль в шее, которая купировалась приемом таблетированных анальгетиков.
При рентгенологическом исследовании костно-углеродный блок позвоночных сегментов оказался состоятельным во всех наблюдениях. По данным КТ (обследовано 16 больных) прочность новообразованной кости соответствовала кости здоровых позвонков.
Отметим, что нами не использована костная пластика, а костно-углеродный блок достигнут за счет применения материала «КоллапАн».
Продолжительность жизни онкологических больных составила в среднем 2 года, но в 2 наблюдениях продолжительность жизни была большей (5 и 6 лет). Спинальные осложнения как причина смерти имели место у 2 больных. Остальные больные умерли от метастазов опухоли и нарастающей кахексии.
В группе из 12 больных неспецифическим спондилитом летальных исходов не отмечено. В сроки от 2 до 10 лет результат лечения прослежен у 10 больных. Рецидивов спондилита или несостоятельности костно-углеродного блока не было.
Для иллюстрации прочности костно-углеродного блока позвоночных сегментов через 10 лет после операции замещения тела V шейного позвонка по предложенному способу приводим рентгенограмму больного К. (рис. 2).
Рисунок 2. Рентгенограмма больного К. через 10 лет после операции по поводу патологического перелома V шейного позвонка на фоне неспецифического спондилита. Состоятельный костно-углеродный блок IV-VI шейных позвонков.
Остаточные явления осложнений в рефлекторной и чувствительной сфере имели место у 4 больных, однако они не сказывались на качестве их жизни и трудоспособности. В остальных 6 наблюдениях констатирован полный регресс неврологических осложнений патологического перелома.
Таким образом, анализ показывает высокую эффективность хирургического лечения патологических переломов тел шейных позвонков. Адекватная декомпрессия спинного мозга является залогом высокой степени регресса неврологических осложнений.
Первично-стабильный спондилодез углеродным имплантатом позволяет добиться ранней реабилитации пациентов, что способствует регрессу неврологических осложнений, а также профилактике гиподинамических и спинальных трофических осложнений.
Являясь по сути паллиативным вмешательством при метастазах злокачественных опухолей в тела позвонков и их патологических переломах, операция повышает качество жизни данной категории больных.
Применительно к лечению патологических переломов у больных неспецифическим спондилитом предложенная хирургическая тактика позволила ликвидировать очаг воспаления, достичь декомпрессии спинного мозга с высоким клиническим эффектом.
Применение материала «КоллапАн» снижает риск генерализации инфекции и рецидива воспаления, обеспечивает формирование надежного костно-углеродного блока позвоночных сегментов без использования костной пластики. Применение отечественных материалов оправдывает использование высокотехнологичных реконструктивных операций у онкологических больных.
Хирургическое лечение переломов зубовидного отростка шейного позвонка
Павел Алексеевич Лихачев
Авторы:
Павел Алексеевич Лихачев,
нейрохирург. к.м.н., г. Москва, МОНИКИ им. Ф.Ф.Владимирского.
Наиболее частые причины перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка, это: травма автодорожная, спортивная и падение с высоты. Ежегодно фиксируется около 7 тысяч случаев данной патологии в год на территории России. Следовательно, высокая социальная значимость таких повреждений неоспорима.
Как известно, шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков. Первый и второй позвонки имеют принципиальное отличительное значение в силу той функциональной нагрузки которую они несут. Первый позвонок Атлант и второй позвонок Аксис.
Между собой они связаны с помощью сустава Крювелье, который образован зубовидным отростком С2 позвонка и передней дугой атланта. Значимость этого сегмента позвоночника в том, что в этом отделе происходит по данным разных авторов от 50 до 70% движений головы. Но при переломе зубовидного отростка эта функция страдает.
Есть множество методик с помощью которых удается достигнуть стабильности этого сегмента в острой фазе перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка. В зависимости от локализации выделяют три типа переломов зубовидного отростка (по классификации Александрова-Даллоса 1974г., данной классификацией полльзуются все нейрохирурги до сих пор).
1-й тип – это косой перелом непосредственно головки зубовидного отростка. 2-й тип – перелом на уровне перехода зубовидного отростка в тело С2 позвонка. 3-й тип – перелом на уровне непосредственно тела С2 позвонка.
Пеломы 1-го и 3-го типов чаще всего не требуют хирургического лечения в силу того что они не связаны с неврологическим дефицитом. Переломы 2-го типа в 80% случаев не связаны с неврологическим дефицитом и в 18% случаев возникает неврологический дефицит.
8% из этих 18% — неврологические расстройства по типу нарушений чувствительности и в 10% случаев это грубые нарушения двигательной функции по типу гемиплегии, тетраплегии и так далее.
Соответственно если речь идет о переломе 2-го типа которым мы непосредственно занимаемся, то в настоящее лечение этих переломов состоит из двух частей. На первом этапе в острой фазе по рекомендации как отечественных так и зарубежных авторов рекомендована иммобилизация шейного отдела позвоночника.
Чаще всего прибегают к двум методикам. Первая методика это так называемое шейное артезирование, то есть обычный воротник, чаще всего по типу “Огонек” или “Филадельфия”, который позволяет иммобилизировать верхне-шейный отдел позвоночника. Часто данной иммобилизации хватает для иммобилизации перелома.
В значительном количестве случаев – порядка 43% иммобилизация не наступает. Второй тип стабилизации который используется — это стабилизация с помощью галлааппарата.
Галлааппарат – более инвазивная методика. Трудно назвать ее только внешней стабилизацией. Частота стабилизации при ней выше чем при шейном ортезировании. Тем не менее, использование галлааппарата при переломе 2-го типа в 25-30% случаев приводит к вторичной нестабильности. Соответственно возникает вопрос что с этой вторичной нестабильностью как то надо справляться.
Речь идет о хирургическом лечении. Под замедленной консолидацией понимается несращение перелома в условиях иммобилизации сегмента в течении 4-6 недель.
Сам по себе перелом зубовидного отростка относится к переломам крайне нестабильным с высоким риском замедленной консолидации, так как перелом относится к внутрисуставным и в просвет перелома изливается внутрисутавная жидкость, которая не дает возможности нормально консолидироваться перелому. Поэтому чаще всего эти переломы мы стараемся стабилизировать даже в остром периоде.
В натоящее время существует несколько методик хирургического лечения переломов зубовидного отростка. Наиболее часто используется лечение с помощью универсального канюлированного винта. Чаще всего используется канюлированный винт фирмы “Медтроник”. Так называемый UCSS винт. В этом случае речь идет о передней стабилизации. Также можно применять окципитоцервикальные системы.
В этом случае речь идет о передней стабилизации. Обе методики имеют свои плюсы и свои минусы. Если речь идет про окципитоцервикальную систему, то чаще всего используется система фирмы “Медбиотех”. Эта система практически полностью исключает движения к краниовертебральном отделе позвоночника.
Соответственно будет резкое ограничение движений в шейном отделе, что ухудшает качество жизни. Если речь идет про использование канюлированных винтов, то есть методики где вводится один винт, есть методики где вводится два винта. Эти методики могут быть малоинвазивными. Выполняются многими хирургами.
Однако в 43% случаев при стабилизации канюлированными винтами дальнейшим исходом является вторичная нестабильность потому что этот винт разбалтывается. У данных винтов резьба есть только на конце, который входит непосредственно в отломок зубовидного отростка, и лишь иногда, частично, в основание места отлома костного фрагмента. Вся поверхность винта ниже резьбы не имеет элементов фиксации к кости.
В нашей клинике, проанализировав все эти случаи, мы пришли к выводу, что необходимо создание новой методики которая могла бы, с одной стороны, включить в себя положительные аспекты, с другой стороны, исключить негативные моменты уже применяемых методик. Что сделали мы.
Мы сделали конструкцию которую можно назвать и винт-кейдж, можно назвать и эндопротез зубовидного отростка. Конструкция представляет из себя два цилиндра меньшего и большего диаметра в виде одного изделия с резьбой одного шага.
Этот имплант подбирается индивидуально под пациента и заполняет спонгиозный слой как зубовидного отростка так и тела С2 позвонка. Поэтому мы можем вести речь о замещении некоего органа что по сути является определением эндопротеза.
Все это выполняется по малоинвазивной методике путем переднего доступа через размером 1,5 см под ЭОП контролем или же под контролем нейронавигационной системы.
Продолжительность операции – порядка 40 минут. В послеоперационном периоде пациент на 2 недели ортезируется шейным воротником. Консолидация перелома по данным катамнеза наших больных достигается через 10-14 дней.
Фактических пациенты через две недели возвращаются к обычной жизни. Контроль установки импланта осуществляется в первые сутки после установки импланта, через месяц, через три месяца и через полгода.
Эта методика помимо сокращения сроков госпитализации еще и резко сокращает риски инвалидизации больных.
Загрузка...
